Приложение N 3 к Соглашению
между Пенсионным фондом Российской Федерации и Управлением фонда государственного социального страхования при Министерстве социальной защиты и труда Литовской Республики о порядке перевода пенсий, выплачиваемых в соответствии с частью третьей статьи 7 Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Литовской Республики о пенсионном обеспечении от 29 июня 1999 года
                       ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N _______
                        от ________________ 20__ г.
           на выплату пенсий в соответствии с Соглашением между
        Российской Федерацией и Литовской Республикой о пенсионном
                      обеспечении от 29 июня 1999 г.
                      от ____________________________
                          (наименование государства)
                       за ________________ 20__ года
                             (квартал)
пенсионерам, проживающим в ________________________________________________
                                      (наименование государства)
┌───┬─────┬─────┬─────┬─────┬────────┬─────┬───────┬──────┬────────┬──────┐
│ N │Номер│Фами-│Адрес│Дата │Размер  │Раз- │Прошед-│Общая │Общая   │Отмет-│
│п/п│пен- │лия, │полу-│рож- │пенсии  │мер  │ший пе-│сумма │сумма   │ка о  │
│   │сион-│имя, │чате-│дения│в нацио-│невы-│риод,  │выплат│выплат  │причи-│
│   │ного │отче-│ля   │полу-│нальной │пла- │за ко- │в на- │в нацио-│не не-│
│   │дела │ство │пен- │чате-│валюте  │чен- │торый  │цио-  │нальной │выпла-│
│   │     │полу-│сии  │ля   │государ-│ной  │произ- │наль- │валюте  │ты    │
│   │     │чате-│     │пен- │ства,   │пен- │водится│ной   │государ-│      │
│   │     │ля   │     │сии  │выплачи-│сии  │выплата│валюте│ства    │      │
│   │     │пен- │     │     │вающего │за   │       │госу- │прожи-  │      │
│   │     │сии  │     │     │пенсию  │про- │       │дарст-│вания   │      │
│   │     │     │     │     │за квар-│шлый │       │ва,   │пенсио- │      │
│   │     │     │     │     │тал     │пери-│       │выпла-│нера    │      │
│   │     │     │     │     │        │од   │       │чиваю-│        │      │
│   │     │     │     │     │        │     │       │щего  │        │      │
│   │     │     │     │     │        │     │       │пенсию│        │      │
├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┤
│ 1 │  2  │  3  │  4  │  5  │   6    │  7  │   8   │  9   │   10   │  11  │
├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┤
│   │     │     │     │     │        │     │       │      │        │      │
├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┤
│   │ИТОГО│     │     │     │        │     │       │      │        │      │
└───┴─────┴─────┴─────┴─────┴────────┴─────┴───────┴──────┴────────┴──────┘
Остаток средств (невыплаченных сумм пенсий) на счету  компетентного  органа
Литвы/России _____________________ (RUB/EUR (LTL))  (ведомость  на  выплату
пенсий за ___________ квартал 20__ г.).
Итого профинансировано на сумму: ________________________ (RUB/EUR (LTL)).
ПРИМЕЧАНИЕ:
Официальный курс российского
рубля/евро (литовского лита),
установленный Центральным банком
Российской Федерации/Банком Литвы
на _______________ 20__ г.
1 RUB/EUR (LTL) = _____ EUR (LTL)/RUB.
Подпись руководителя
М.П.                                 Подтверждение выплаты:
                    получено средств ______________________ (RUB/EUR (LTL))
                    представлено к выплате _____ чел. _____ (RUB/EUR (LTL))
                    выплачено __________ чел. _____________ (RUB/EUR (LTL))
                    не выплачено _________ чел. ___________ (RUB/EUR (LTL))
                    Итого остаток средств _________________ (RUB/EUR (LTL))
                                          _________________________________
                                          дата, подпись ответственного лица
                                                                       М.П.
Источник: Соглашение ПФ РФ от 07.09.2010