Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                          ┌──────────┐                ┌──────────┐
Форма АДВ-10  Код по ОКУД │          │    Код по ОКПО │          │
                          └──────────┘                └──────────┘
Сводная ведомость
форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты работодателя, передающего документы:                  │
│Регистрационный номер ПФР  ___-___-______                       │
│ИНН ________________       КПП _________________                │
│Наименование организации ____________________________________   │
│(краткое)                ____________________________________   │
│                    ┌─┐    ┌─┐     ┌─┐    ┌─┐                   │
│Отчетный период:  I │ │ II │ │ III │ │ IV │ │ квартал ____ года │
│                    └─┘    └─┘     └─┘    └─┘                   │
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Количество пачек с исходными документами СЗВ-3: _____
Количество исходных документов СЗВ-3:           ________
Задолженность по уплате  страховых взносов в ПФР
на конец отчетного периода:                     ________
Сведения  о заработке (вознаграждении) и доходе,  учитываемые  при
назначении пенсии для категории застрахованного лица: ____

Месяц
По категории застрахованного лица
Справочно (в целом по организации)
Заработок (вознаграждение), доход
в т.ч. пособие по временной нетрудоспособности, стипендия
Средняя численность работников (застрахованных лиц)
Признак тарифа
Начислено страховых взносов в ПФР
Перечислено страховых взносов в ПФР
январь






февраль






март






апрель






май






июнь






июль






август






сентябрь






октябрь






ноябрь






декабрь






Итого:


X
X



Наименование должности      Подпись        Расшифровка подписи
руководителя
Дата                        М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)