Приложение N 4
к пункту 8 Положения,
утвержденного Приказом МЧС России от 24.04.2000 N 229

                                               УТВЕРЖДАЮ
                                      ____________________________
                                      подпись руководителя органа,
                                        выдающего удостоверения
                                                  М.П.
                                      "__" _______________ 200_ г.

ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ В 1957 ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ "МАЯК" И СБРОСОВ РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА

┌───┬────────┬─────────────┬─────────────────────┬───────┬───────┐
│ N │Фамилия,│Серия, номер │Основание для выдачи │Адрес  │Личная │
│п/п│  имя,  │удостоверения│  (справка, когда и  │регист-│подпись│
│   │отчество│             │     кем выдана)     │рации  │       │
├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤
│ 1 │   2    │      3      │          4          │   5   │   6   │
├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤
│   │        │             │                     │       │       │
├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤
│   │        │             │                     │       │       │
├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤
│   │        │             │                     │       │       │
├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤
│   │        │             │                     │       │       │
├───┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼───────┼───────┤
│   │        │             │                     │       │       │
└───┴────────┴─────────────┴─────────────────────┴───────┴───────┘
Источник: Приказ МЧС России от 24.04.2000 N 229 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)