Приложение 1 к Положению о порядке возврата
владельцам ценных бумаг денежных средств (иного имущества), полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг, выпуск которых признан несостоявшимся или недействительным

                              Утверждена решением ____________________
                               (указывается орган управления эмитента,
                                                     дата утверждения)
                                ____________ 199_ г. Протокол N ______
                            ВЕДОМОСТЬ
          ВОЗВРАЩАЕМЫХ ВЛАДЕЛЬЦАМ ЦЕННЫХ БУМАГ СРЕДСТВ
                         ИНВЕСТИРОВАНИЯ
     1. Настоящая Ведомость составлена членами Комиссии по организации
изъятия ценных бумаг _________________________________________________
                         (полное фирменное наименование эмитента)
из обращения и возврату средств инвестирования владельцам ценных бумаг
в составе :___________________________________________________________
______________________________________________________________________
          (указываются фамилия, имя, отчество каждого члена
             Комиссии, место работы, занимаемая должность)
     2. ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указываются почтовый адрес эмитента, наименование органа,
      осуществившего его государственную регистрацию, номер
                    и дата такой регистрации)
     3. Изъятию из обращения подлежат ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
  (указываются вид, категория (тип), серия, общее количество ценных
  бумаг выпуска, номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска)
     4.  Государственная  регистрация  выпуска  указанных ценных бумаг
была осуществлена ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указываются регистрирующий орган, дата государственной регистрации и
         государственный регистрационный номер выпуска)
     5. Основанием   изъятия  ценных  бумаг   из   обращения  является
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
  (указываются регистрирующий орган, принявший решение о признании
  выпуска ценных бумаг несостоявшимся, дата и номер принятия такого
  решения или наименование суда, актом которого выпуск ценных бумаг
  признан недействительным, дата принятия такого судебного акта,
              дата вступления его в законную силу)
     6.  Общее  количество фактически оплаченных при размещении ценных
бумаг  (с  указанием  количества  и размера частично оплаченных ценных
бумаг)  выпуска,   признанного  несостоявшимся  или  недействительным,
составляет ___________________ штук.
     7.  Общий  размер  средств инвестирования,  фактически полученных
эмитентом   в  счет   оплаты   ценных   бумаг   выпуска,   признанного
несостоявшимся  или  недействительным,  составляет  __________________
рублей из них:
     7.1. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
   (указывается размер денежных средств, полученных эмитентом в счет
                      оплаты ценных бумаг)
     7.2. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
  (указываются перечень и размер стоимости имущества, за исключением
      имущественных прав либо иных прав, имеющих денежную оценку,
          полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг)
     7.3. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
 (указываются перечень и стоимость имущественных прав либо иных прав,
        имеющих денежную оценку, полученных эмитентом в счет
                      оплаты ценных бумаг)
     7.4. ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
  (указываются размер средств инвестирования, полученных эмитентом
     в виде иностранной валюты, а также сумма иностранной валюты
      в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации
                       на момент внесения)
     8.  Общий  размер  средств  инвестирования,  которые  должны быть
возвращены владельцам ценных бумаг, составляет _______________ рублей.
     9.  Количество  ценных  бумаг,  которые  должны  быть  изъяты  из
обращения   у  владельцев   ценных  бумаг,   а  также  размер  средств
инвестирования, которые подлежат возврату владельцам ценных бумаг.
┌───────┬──────────────┬─────────────┬──────────────┬────────────────┐
│  N    │Фамилия, имя, │   Почтовый  │ Количество   │     Размер     │
│       │   отчество   │    адрес    │ изымаемых    │  возвращаемых  │
│       │   (полное    │    (место   │     из       │    средств     │
│       │  фирменное   │ жительства) │ обращения    │ инвестирования │
│       │наименование) │             │   ценных     │     (руб.)     │
│       │  владельца   │             │бумаг (шт.)   │                │
│       │ ценных бумаг │             │              │                │
├───────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┼────────────────┤
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
│       │              │             │              │                │
└───────┴──────────────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┘
     Подписи председателя и членов Комиссии
                         ____________________ ________________________
                               (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)
                         ____________________ ________________________
                               (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)
                         ____________________ ________________________
                               (подпись)      (Фамилия, имя, отчество)
                                  М.П.

Источник: Постановление ФКЦБ РФ от 08.09.1998 N 36 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)