Приложение N 3 к Инструкции об организации
работы в таможенных органах Российской Федерации по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
УТВЕРЖДАЮ:
_________________________
(Ф.И.О., должность)
_________________________
М.П. (подпись)
"__" ___________ 20__ г.
ВЕДОМОСТЬ выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
┌───┬────────┬───────┬──────────┬──────────────────┬───────┬────────┬─────┐
│ N │Фамилия,│Место │Реквизиты │ Реквизиты │Серия и│Личная │При- │
│п/п│ имя, │житель-│документа,│ документов, на │номер │подпись,│меча-│
│ │отчество│ства │удостове- │основании которых │удосто-│дата <*>│ние │
│ │ │ │ряющего │происходит выдача │верения│ │<**> │
│ │ │ │личность │ удостоверения │ │ │ │
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
└───┴────────┴───────┴──────────┴──────────────────┴───────┴────────┴─────┘
--------------------------------
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.
Источник: Приказ ФТС России от 19.02.2008 N 149