Приложение N 3 к Инструкции об организации
работы в таможенных органах Российской Федерации по оформлению и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                                  УТВЕРЖДАЮ:
                                                  _________________________
                                                     (Ф.И.О., должность)
                                                  _________________________
                                             М.П.         (подпись)
                                                   "__" ___________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

┌───┬────────┬───────┬──────────┬──────────────────┬───────┬────────┬─────┐
│ N │Фамилия,│Место  │Реквизиты │     Реквизиты    │Серия и│Личная  │При- │
│п/п│  имя,  │житель-│документа,│  документов, на  │номер  │подпись,│меча-│
│   │отчество│ства   │удостове- │основании которых │удосто-│дата <*>│ние  │
│   │        │       │ряющего   │происходит выдача │верения│        │<**> │
│   │        │       │личность  │  удостоверения   │       │        │     │
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
│ 1 │   2    │   3   │    4     │        5         │   6   │   7    │  8  │
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
├───┼────────┼───────┼──────────┼──────────────────┼───────┼────────┼─────┤
└───┴────────┴───────┴──────────┴──────────────────┴───────┴────────┴─────┘

--------------------------------
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.
Источник: Приказ ФТС России от 19.02.2008 N 149