Форма 1-МЗ
                                                            Утверждена
                                                 приказом Министерства
___________________________                       здравоохранения СССР
  наименование учреждения                    от 2 июня 1987 г. No. 747

ВЕДОМОСТЬ выборки израсходованных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету

за " "______________ 19 __ г.

┌────┬──────────────────────┬───────────────────────────────┬─────┬───────┐
│NNo.│    Наименование      │      Порядковые номера        │Всего│Отметка│
│п.п.│лекарственных средств │    накладных (требований)     │     │записи │
│    │                      ├───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤     │в книгу│
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
│    │                      ├───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┤     │       │
│    │                      │         Количество            │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┼─────┼───────┤
│ 1  │          2           │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │  11 │   12  │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │Ядовитые вещества     │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │Наркотические вещества│   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
└────┴──────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────┴───────┘

Оборотная сторона ф. 1-МЗ

┌────┬──────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬─────┬───────┐
│ 1  │          2           │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │  11 │   12  │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │Этиловый спирт        │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │Дефицитные и дорого-  │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
│    │стоящие лекарственные │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
│    │средства              │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
├────┼──────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼─────┼───────┤
│    │                      │   │   │   │   │   │   │   │   │     │       │
└────┴──────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴─────┴───────┘
Выборку составил ____________    _____________     ___________________
                  должность         подпись        расшифровка подписи
Ведомость проверил __________    _____________     ___________________
                   должность        подпись        расшифровка подписи

Источник: Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 N 1337