Приложение No. 1 к Положению о порядке оформления
и выдачи удостоверений

ВЕДОМОСТЬ ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ДЛЯ ГРАЖДАН, ПЕРЕНЕСШИХ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ, СТАВШИХ ИНВАЛИДАМИ

┌───┬──────┬───────┬──────────────────┬────────┬───────┬─────────┐
│No.│Ф.И.О.│Серия и│ Основание для вы-│  Адрес │Личная │ Примеча-│
│п/п│      │ номер │дачи (наименование│прописки│подпись│ ние (от-│
│   │      │удосто-│   документа, его │        │       │ метки об│
│   │      │верения│номер, когда и кем│        │       │ изъятии │
│   │      │       │       выдан)     │        │       │ удосто- │
│   │      │       │                  │        │       │ верения │
│   │      │       │                  │        │       │ ликвида-│
│   │      │       │                  │        │       │ тора и  │
│   │      │       │                  │        │       │   пр.)  │
├───┼──────┼───────┼──────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│ 1 │   2  │   3   │        4         │   5    │   6   │    7    │
├───┼──────┼───────┼──────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│   │      │       │                  │        │       │         │
├───┼──────┼───────┼──────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│   │      │       │                  │        │       │         │
├───┼──────┼───────┼──────────────────┼────────┼───────┼─────────┤
│   │      │       │                  │        │       │         │
└───┴──────┴───────┴──────────────────┴────────┴───────┴─────────┘
Источник: Письмо Госкомчернобыля России от 22.03.1993 N ВД-8-1278