Приложение 1 к Техническим условиям
на работы по ремонту и планово-предупредительной выправке пути

Форма ЗМК

ВЕДОМОСТЬ ДЕФОРМИРУЮЩИХСЯ МЕСТ ЗЕМЛЯНОГО ПОЛОТНА И ПУЧИН

на участке ___________________________________

┌───────────────────────┬──────────────┬──────────┬──────────────┐
│  Пикетажное значение  │Характеристика│ Величина │   Наличие    │
├───────────┬───────────┤  деформации  │деформации│разработанных │
│от ____ км,│от ____ км,│              │          │   проектов   │
│пк __ + _ м│пк __ + _ м│              │          │              │
├───────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼──────────────┤
├───────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼──────────────┤
└───────────┴───────────┴──────────────┴──────────┴──────────────┘

Начальник ___________ дистанции пути _________
Согласовано П (заказчик) _____________________
Источник: Технические условия МПС России от 30.09.2003 N ЦПТ-53