Приложение N 15 к Приказу
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31.03.2005 N 373
Кому представляется ______________     Представляют:
__________________________________     Опорные базы - в  Федеральный
  наименование, адрес получателя       центр по гриппу и  ОРВИ/Центр
Учреждение _______________________     экологии   и    эпидемиологии
__________________________________     гриппа (по принадлежности)  -
  город, e-mail, факс, телефон         до 5 числа    следующего   за
Адрес учреждения _________________     отчетным месяца
__________________________________
 республика, край, область, город      Почтовая месячная
                            ВЕДОМОСТЬ
            УЧЕТА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОНОРСКИХ
                           СЫВОРОТОК <*>
           в городе _________ за _________ месяц 200_ г.
┌─────────┬───────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Регистра-│Возраст│   Титры антител (обратные величины в РТГА    │
│ционный N│ (лет) │                с антигенами)                 │
│         │       ├───────────────┬─────────────────────┬────────┤
│         │       │  Возбудители  │    Эпидемически     │ Новые  │
│         │       │ пандемии <**> │   актуальные <*>    │субтипы │
│         │       │               │                     │ вируса │
│         │       │               │                     │гриппа А│
│         │       ├────────┬──────┼─────────┬───────┬───┼──┬──┬──┤
│         │       │(Hsw1N1)│(H2N2)│ А(Н1N1) │A(H3N2)│ В │Н5│Н7│Н9│
├─────────┼───────┼────────┼──────┼─────────┼───────┼───┼──┼──┼──┤
│    1    │   2   │    4   │  5   │    6    │   7   │ 8 │9 │10│11│
├─────────┼───────┼────────┼──────┼─────────┼───────┼───┼──┼──┼──┤
│         │       │        │      │         │       │   │  │  │  │
└─────────┴───────┴────────┴──────┴─────────┴───────┴───┴──┴──┴──┘
    Примечание:
    <*> Материал сыворотки забирают и исследуют 2 раза
в год: в октябре (предэпидемический    период)    и    в    апреле
(постэпидемический период). Исследуется не менее 100 сывороток   в
месяц. Используют 1% куриные эритроциты.
    <**> Указать использованный диагностический штамм,   а   также
титр антител в референс-сыворотках к соответствующим штаммам.
"__" ____________ 200_ г.                Руководитель опорной базы
Источник: Приказ Роспотребнадзора от 31.03.2005 N 373