Приложение N 12 к Инструкции
об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе

                            ВЕДОМОСТЬ
           ПЕРЕРАСЧЕТА ПЕНСИИ ПО _____________________
                                     (вид пенсии)
пенсионера ________________________ пенсионное дело N ____________
┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Расчет суммы пенсии на│__.__.20__ г.│__.__.20__ г.│__.__.20__ г.│
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│1. Денежное           │             │             │             │
│довольствие:          │             │             │             │
│а) оклад по должности │             │             │             │
│б) оклад по званию    │             │             │             │
│в) ___ % надбавка за  │             │             │             │
│выслугу лет от суммы  │             │             │             │
│____________________  │             │             │             │
│г) продпаек           │             │             │             │
│Всего:                │             │             │             │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│2. Размер пенсии в    │             │             │             │
│месяц:                │             │             │             │
│% от денежного        │             │             │             │
│довольствия сумма     │             │             │             │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│3. Надбавки (увеличе- │             │             │             │
│ние) к пенсии по п.   │             │             │             │
│"а" ("б") ст. 16      │             │             │             │
│по п. "в" ст. 17 (ст. │             │             │             │
│24)                   │             │             │             │
│по п. "а" ст. 17 (ст. │             │             │             │
│24)                   │             │             │             │
│по п. "б" ст. 17 (ст. │             │             │             │
│24)                   │             │             │             │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│4. Повышения пенсии по│             │             │             │
│п. п. "а", "б", "в",  │             │             │             │
│"г", "д", "е", "ж",   │             │             │             │
│"з", "и", "к" ст. 45  │             │             │             │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│5. Итого сумма пенсии │             │             │             │
│в месяц               │             │             │             │
├──────────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│6. Сумма пенсии с     │             │             │             │
│учетом районного      │             │             │             │
│коэффициента          │             │             │             │
└──────────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┘
    Начальник пенсионного органа               ___________________
    Инспектор                                  ___________________

Источник: Приказ Минюста России от 30.12.2005 N 258