Приложение N 3
к Порядку и условиям оформления
и выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                               УТВЕРЖДАЮ
                                      ____________________________
                                          (Ф.И.О., должность)
                                      ____________________________
                                               (подпись)
                                                  М.П.
                                        "__" __________ 20__ г.
                            ВЕДОМОСТЬ
         выдачи специальных удостоверений единого образца
     гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
                 катастрофы на Чернобыльской АЭС
┌───┬────────┬───────┬───────┬─────────────────────┬───────┬────────┬──────┐
│ N │Фамилия,│Место  │Паспор-│Реквизиты документов,│Серия и│ Личная │Приме-│
│п/п│  имя,  │житель-│тные   │на основании которых │номер  │подпись,│чание │
│   │отчество│ства   │рекви- │ происходит выдача   │удосто-│  дата  │      │
│   │        │       │зиты   │   удостоверения     │верения│        │      │
├───┼────────┼───────┼───────┼─────────────────────┼───────┼────────┼──────┤
│ 1 │   2    │   3   │   4   │          5          │   6   │   7    │   8  │
└───┴────────┴───────┴───────┴─────────────────────┴───────┴────────┴──────┘

Источник: Приказ МЧС России N 228, Минздравсоцразвития России N 271, Минфина России N 63н от 11.04.2006 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)