Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                              ┌────────┐                ┌────────┐
Форма АДВ-11      Код по ОКУД │        │    Код по ОКПО │        │
                              └────────┘                └────────┘
Ведомость уплаты страховых взносов на обязательное
пенсионное страхование
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты страхователя (работодателя), передающего документы:   │
│Регистрационный номер ПФР ___-___-______                        │
│ИНН ___________________ КПП _______________                     │
│Наименование организации _______________________________________│
│(краткое)                _______________________________________│
│Расчетный период:        ____ год                               │
│Ведомость составлена по состоянию на дату: "__" ______ ____ года│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Количество пачек с документами СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2: ____
Число застрахованных лиц, представленных
в формах СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2:                       _______
Код основного тарифа:                             ____
Код дополнительного тарифа:                       ____
Задолженность по уплате страховых  взносов  на  начало  расчетного
периода:

Год
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу








Итого:




Начислено страховых взносов за расчетный период:

Признак тарифа
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу





Уплачено страховых взносов в расчетном периоде:

за год
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу








Итого:




Задолженность по  уплате  страховых  взносов  на  конец расчетного
периода:

год
на страховую часть трудовой пенсии
на накопительную часть трудовой пенсии
по дополнительному тарифу








Итого:




Главный бухгалтер             Подпись      Расшифровка подписи
Наименование должности        Подпись      Расшифровка подписи
руководителя
Дата                          М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)