Приложение N 4
к Порядку и условиям оформления
и выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                                    УТВЕРЖДАЮ
                                               ___________________
                                               (Ф.И.О., должность)
                                               ___________________
                                                    (подпись)
                                                       МП
                                            "__" _________ 20__ г.
                            ВЕДОМОСТЬ
            выдачи удостоверений участника ликвидации
           последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
┌───┬────────┬───────┬───────┬────────────┬───────┬──────┬───────┐
│N N│Фамилия,│Место  │Пас-   │Реквизиты   │Серия и│Личная│Приме- │
│п/п│  имя,  │житель-│портные│документов, │номер  │под-  │чание  │
│   │отчество│ства   │рекви- │на основа-  │удосто-│пись, │       │
│   │        │       │зиты   │нии которых │верения│дата  │       │
│   │        │       │       │происходит  │       │      │       │
│   │        │       │       │выдача удос-│       │      │       │
│   │        │       │       │товерения   │       │      │       │
├───┼────────┼───────┼───────┼────────────┼───────┼──────┼───────┤
│ 1 │    2   │   3   │   4   │     5      │   6   │   7  │   8   │
└───┴────────┴───────┴───────┴────────────┴───────┴──────┴───────┘

Источник: Приказ МЧС России N 727, Минздравсоцразвития России N 831, Минфина России N 165н от 08.12.2006 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)