Приложение N 3 к Порядку и условиям
оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                                              УТВЕРЖДАЮ:
                                   _______________________________
                                         (Ф.И.О., должность)
                                   _______________________________
                                              (подпись)
                                                  МП
                                     "__" ________________ 20__ г.
                            ВЕДОМОСТЬ
    выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
        лучевую болезнь или другие заболевания, связанные
        с радиационным воздействием вследствие катастрофы
            на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
                     чернобыльской катастрофы
┌───┬────────┬──────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────┬────────┬──────────┐
│ N │Фамилия,│  Место   │   Реквизиты   │  Реквизиты  │   Серия и   │ Личная │Примечание│
│п/п│  имя,  │жительства│  документа,   │ документов, │    номер    │подпись,│   <**>   │
│   │отчество│          │удостоверяющего│на основании │удостоверения│дата <*>│          │
│   │        │          │   личность    │   которых   │             │        │          │
│   │        │          │               │ происходит  │             │        │          │
│   │        │          │               │   выдача    │             │        │          │
│   │        │          │               │удостоверения│             │        │          │
├───┼────────┼──────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────┼────────┼──────────┤
│ 1 │   2    │    3     │       4       │      5      │      6      │   7    │     8    │
└───┴────────┴──────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────┴────────┴──────────┘
_______________________________________  ___________  ____________
   (Должность лица, ответственного        (подпись)     (Ф.И.О.)
 за оформление и выдачу удостоверений)

------------------------------------
<*> При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
<**> При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.
Источник: Приказ МЧС России N 728, Минздравсоцразвития России N 832, Минфина России от 08.12.2006 N 166н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)