Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                              ┌────────┐                ┌────────┐
Форма АДВ-11      Код по ОКУД │        │    Код по ОКПО │        │
------------                  └────────┘                └────────┘
Ведомость уплаты страховых взносов на обязательное пенсионное
страхование
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты страхователя (работодателя), передающего документы:   │
│                          060-055-001011                        │
│Регистрационный номер ПФР --- --- ------                        │
│    501234567890                                                │
│ИНН ------------  КПП _______________                           │
│                         АО "СВЕТЛЫЙ ПУТЬ"                      │
│Наименование организации ---------------------------------------│
│(краткое)                _______________________________________│
│                         2004                                   │
│Расчетный период:        ---- год                               │
│Ведомость составлена по состоянию на дату: "31" ДЕКАБРЯ 2004    │
│года                                                            │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                           1
Количество пачек с документами СЗВ-4-1 и СЗВ-4-2:     ------
Число застрахованных лиц, представленных в                      49
формах  СЗВ-4-1  и СЗВ-4-2:                           ------------
                                                      НР
Код основного тарифа:                                 ------
Код дополнительного тарифа:                           ______
Задолженность по уплате страховых  взносов  на  начало  расчетного
периода:

Год
На страховую часть трудовой пенсии
На накопительную часть трудовой пенсии
По дополнительному тарифу
2002
20 000,00
0,00 руб.

2003
160 000,00
12 244,00 руб.

Итого:
180 000,00
12 244,00 руб.


Начислено страховых взносов за расчетный период:

Признак тарифа
На страховую часть трудовой пенсии
На накопительную часть трудовой пенсии
По дополнительному тарифу
Р
1 420 000,00 руб.
440 540,00 руб.


Уплачено страховых взносов в расчетном периоде:

За год
На страховую часть трудовой пенсии
На накопительную часть трудовой пенсии
По дополнительному тарифу
2002
20 000,00 руб.
0,00 руб.

2003
140 000,00 руб.
12 244,00 руб.

2004
1 220 000,00 руб.
380 600,00 руб.

Итого:
1 380 000,00 руб.
392 844,00 руб.


Задолженность по  уплате  страховых  взносов  на  конец расчетного
периода:

За год
На страховую часть трудовой пенсии
На накопительную часть трудовой пенсии
По дополнительному тарифу
2003
20 000,00 руб.
0,00 руб.

2004
200 000,00 руб.
59 940,00 руб.

Итого:
220 000,00 руб.
59 940,00 руб.


Главный бухгалтер             Подпись          Расшифровка подписи
                              Лейпциг          Лейпциг А.Г.
Наименование должности
руководителя                  Подпись          Расшифровка подписи
Директор                      Исаев            Исаев М.Ю.
Дата 17 января 2004 года      М.П.
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)