Приложение N 5 к Методическим рекомендациям
по организации работы по признанию безнадежной к взысканию и списанию недоимки по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование, задолженности по пеням и штрафам

                         Ведомость N _____________
           принятых решений о признании безнадежными к взысканию
        и списании недоимки по страховым взносам в государственные
             внебюджетные фонды и задолженности по начисленным
                              пеням и штрафам
                          за _____________ 201_ г.
                                (месяц)
Структурное подразделение _________________________________________________
                                                                     (руб.)
┌───┬────────────┬──────────────────┬───┬───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ N │Наименование│ Регистрационный  │ИНН│КБК│                             Подлежит списанию                               │ Решение  │
│п/п│плательщика-│номер плательщика │   │   ├──────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────┼─────┬────┤
│   │  должника  │   в органе ПФР   │   │   │             недоимка             │               пени                │штрафы│номер│дата│
│   │            │                  │   │   ├──────────────────────┬───────────┼───────────────────────┬───────────┤      │     │    │
│   │            │                  │   │   │        на ОПС        │  на ОМС   │        на ОПС         │  на ОМС   │      │     │    │
│   │            │                  │   │   ├─────────┬────────────┼─────┬─────┼─────────┬─────────────┼─────┬─────┤      │     │    │
│   │            │                  │   │   │   на    │на          │  в  │  в  │   на    │     на      │  в  │  в  │      │     │    │
│   │            │                  │   │   │страховую│накопитель- │ТФОМС│ФФОМС│страховую│накопительную│ТФОМС│ФФОМС│      │     │    │
│   │            │                  │   │   │  часть  │ную часть   │     │     │  часть  │    часть    │     │     │      │     │    │
│   │            │                  │   │   │трудовой │трудовой    │     │     │трудовой │  трудовой   │     │     │      │     │    │
│   │            │                  │   │   │ пенсии  │пенсии      │     │     │ пенсии  │   пенсии    │     │     │      │     │    │
├───┼────────────┼──────────────────┼───┼───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ 1 │     2      │        3         │ 4 │ 5 │    6    │     7      │  8  │  9  │   10    │     11      │ 12  │ 13  │  14  │ 15  │ 16 │
├───┼────────────┼──────────────────┼───┼───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│1. │            │                  │   │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
│   │            │                  │   ├───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┤     │    │
│   │            │                  │   │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
│   │            │                  │   ├───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┤     │    │
│   │            │                  │   │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
├───┴────────────┼──────────────────┼───┼───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│    Всего по    │        X         │ X │ X │         │            │     │     │         │             │     │     │      │  X  │ X  │
│  плательщику:  │                  │   │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
├───┬────────────┼──────────────────┼───┼───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│2. │            │                  │   │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
│   │            │                  │   ├───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┤     │    │
│   │            │                  │   │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
│   │            │                  │   ├───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┤     │    │
│   │            │                  │   │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
├───┴────────────┼──────────────────┼───┼───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│    Всего по    │        X         │ X │ X │         │            │     │     │         │             │     │     │      │  X  │ X  │
│  плательщику   │                  │   │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
└────────────────┴──────────────────┴───┼───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┴────┘
                   Итого по коду БК ... │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │
                                        ├───┼─────────┼────────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┤
                                        │   │         │            │     │     │         │             │     │     │      │
                                        └───┴─────────┴────────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────────┴─────┴─────┴──────┘
Заместитель управляющего
Отделением ПФР           ______________ ___________ _______________________
                                         (подпись)   (расшифровка подписи)
Начальник структурного
подразделения по организации
администрирования страховых
взносов                                 ___________ _______________________
                                         (подпись)   (расшифровка подписи)
Исполнитель     _______________         ___________ _______________________
                  (должность)            (подпись)   (расшифровка подписи)
"__" ____________ 20__ г.
Источник: Распоряжение Правления ПФ РФ от 24.06.2011 N 228р (с изменениями и дополнениями на 2013 год)