Приложение N 1 к Порядку организации
деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 15 марта 2006 г. N 154

                                                           Образец
                                                   Лицевая сторона
  Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет
       (вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (наименование амбулаторно-поликлинического учреждения)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
                             (адрес)
__________________________________________________________________
  (код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического
             учреждения, в котором заполнен вкладыш)
                    ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
1. Дата заполнения: └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
2. Ф.И.О. пациента: ______________________________________________
                    ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
3. Дата рождения:   └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘
4. Место постоянного жительства __________________________________
5. Контактные телефоны: дом.: _______________ раб.: ______________
                                                   ┌─┐         ┌─┐
6. Разница "Рост/вес" (менее 110)             1 ДА └─┘   2 НЕТ └─┘
                                                   ┌─┐         ┌─┐
7. Возраст начала менструации до 13 лет       1 ДА └─┘   2 НЕТ └─┘
8. Гинекологические заболевания в анамнезе
(миома, полип матки, эндометриоз, кисты            ┌─┐         ┌─┐
яичников, дисфункция, бесплодие и пр.)        1 ДА └─┘   2 НЕТ └─┘
                                                   ┌─┐         ┌─┐
9. Отсутствие родов                           1 ДА └─┘   2 НЕТ └─┘
                                                   ┌─┐         ┌─┐
10. Первые роды в возрасте старше 30 лет      1 ДА └─┘   2 НЕТ └─┘
11. Отрицательные стрессовые ситуации
(смерть близких, серьезные проблемы в семье,       ┌─┐         ┌─┐
на работе и т.д.)                             1 ДА └─┘   2 НЕТ └─┘
12. Ушибы, мастит, операции на молочной            ┌─┐         ┌─┐
железе                                        1 ДА └─┘   2 НЕТ └─┘
13. Онкологические заболевания молочной            ┌─┐         ┌─┐
железы у матери, бабушки, сестры, тети        1 ДА └─┘   2 НЕТ └─┘

Оборотная сторона

Указания по заполнению вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет"

Заполнение вкладыша к медицинской карте амбулаторного больного "Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 - 40 лет" (далее - вкладыш) осуществляется при каждом обращении в смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения (далее - кабинет) женщин в возрасте от 20 до 40 лет включительно.
Код и наименование подразделения амбулаторно-поликлинического учреждения, в котором заполнен вкладыш, указываются типографским способом в соответствии с регистрационными (уставными) документами амбулаторно-поликлинического учреждения.
Вкладыш заполняется самим пациентом, при необходимости - с помощью медицинского работника.
После заполнения вкладыш передается медицинскому работнику кабинета.
Хранение вкладыша осуществляется совместно с картой амбулаторного больного.
С целью создания банка данных по факторам риска заболеваний молочной железы у женщин в возрасте от 20 до 40 лет копия вкладыша для статистической обработки данных передается в территориальный онкологический диспансер в четвертом квартале текущего года.
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 15.03.2006 N 154