Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                            ОСМОТР АЛЛЕРГОЛОГА
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата _______________ Жалобы: нет, заложенность носа, конъюнктивит, приступы
затрудненного  дыхания,  кашель  (при  физической  нагрузке,  эмоциональной
нагрузке, при контакте с _________________, в утренние часы, в ночные часы,
в весеннее, летнее, осеннее время, круглогодично), высыпания  на  коже  (на
фоне погрешности в диете - прием продуктов _______________________________,
на лекарственные препараты), ______________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
Наследственность по аллергии: не отягощена,  отягощена  (по  линии  матери,
отца). Проявления атопического дерматита:  нет,  есть  с  ___  лет.  Жалобы
впервые возникли: на фоне ОРВИ, неспецифических нагрузок,  при  контакте  с
животными,   пыльцой   растений,   пищевыми    продуктами,    лекарственнми
препаратами. Приступы  затрудненного  дыхания  купируются:  самостоятельно,
эуфиллин, сальбутамол, другие препараты _______. Частота приступов: ___ раз
в неделю, _____ раз в месяц, _____ раз в год. Получаемые препараты базисной
терапии: ингаляционные стероиды, гормоны, доза ________, длительность курса
______, эффективность терапии ____________________________________________.
Статус: _____________; АД ________ мм рт. ст.; Пульс ___________.
Кожные   покровы:   чистые,   очаги   гиперемии,  инфильтрации,  шелушения,
лихинезации, экскоризации, мокнутие, сухость, зуд, уртикарные;  Локализация
-   разгибательная   поверхность,   локтевые   сгибы,   подколенные  сгибы,
голеностопы, грудь, спина, лицо,  область  паха;  Процесс  -  ограниченный,
распространенный, диффузный;
Слизистые оболочки: чистые, розовые, бледные, гиперемированные;
Конъюнктивит: есть, нет; Язык: чистый,  влажный,  сухой,  "географический",
обложен (белым, коричневым, желтым, серым налетом); Чихание: есть, нет;
Носовое   дыхание:  свободное,  затруднено  (из-за  серозного  отделяемого,
слизисто-гнойного   отделяемого,   слизистого   отделяемого);    Выделения:
слизистые, слизисто-гнойные;
Кашель: продуктивный, непродуктивный, "лающий";
Грудная   клетка:   правильной   формы,   деформирована   (сердечный  горб,
воронкообразная: 1 ст., 2 ст., 3 ст., килевидная, плоская);
Участие   вспомогательной   мускулатуры   в   акте  дыхания:  симметричное,
асимметричное; Одышка: нет, есть (инспираторная, смешанная,  стенотическая,
удушье, Шика, экспираторная);
Пальпация грудной клетки: безболезненна, болезненна (в области: межреберий,
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 - 12 ребер), грудины, слева, справа);
Над  легкими  перкуторно:  ясный  легочный  звук,  с  коробочным  оттенком,
укорочение, тимпанит (слева, справа); _____________________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное (над обоими легкими,  слева,  справа),
пуэрильное (над обоими легкими, слева,  справа),  ослабленное  (над  обоими
легкими, слева, справа), крепитация (над обоими легкими, слева, справа);
Хрипы: нет,  влажные,  мелкопузырчатые  (справа,  слева),  среднепузырчатые
(справа,   слева),  крупнопузырчатые  (справа,  слева),  сухие  (единичные,
множественные, рассеянные, на вдохе, на выдохе);
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на  легочной  артерии,
аритмичные,   отчетливые,  приглушены,  раздвоение  тонов,  ритмичные,  тон
открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные;  Шум:  систолический,
диастолический, шум трения перикарда;
Явления диспепсии: нет, есть; Живот: мягкий, вздут,  не  вздут,  равномерно
участвует   в   дыхании,   асимметричный,   симметричный;   При  пальпации:
безболезненный, болезненный;
Метеоризм: нет, есть;
Стул:   нормальный,   неустойчивый,   запоры  (спастический,  атонический),
кашицеобразный.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835