Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                              ОСМОТР ХИРУРГА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата: _______________ Жалобы: нет, ________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет -  бледно-розовый,  бледный,  бронзовый,  восковидный,
желтушный, зеленоватый, землисто-серый,  кофе  с  молоком,  лимонно-желтый,
обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный,  шафрановый;  Влажность  -
липкая, нормальная,  обычная,  повышенная,  пониженная,  сухая,  умеренная,
усиленная  потливость;  Высыпания  -  нет,  единичные,  по  всему  телу,  в
воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на  лице,  на  животе,  в
области паха, в промежности, на руках, на ногах ___________________________
Лимфатические   узлы:   не  увеличены,  увеличены,  значительно  увеличены;
Локализация -  подчелюстные,  надключичные,  подмышечные,  паховые,  слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат, другое
___________________________________________________________________________
Верхние конечности: в норме, __________________ Нижние конечности: в норме;
Цвет - ______________; Перемежающаяся  хромота  -  нет,  есть;  Температура
кожных покровов: ________ Пульсация: ________ Сосудистая система: ________;
Язык: чистый, влажный,  сухой,  обложен  (белым  налетом,  желтым  налетом,
коричневым налетом, серым налетом), "географический"; Живот: асимметричный,
безболезненный при глубокой пальпации, болезненный  при  пальпации,  вздут,
мягкий,  не  вздут,  равномерно  участвует  в  дыхании,  симметричный;  При
пальпации  -  безболезненный,  болезненный;  Локализация  в  левой  паховой
области, в левой подвздошной области, в  левом  подреберье,  в  надлобковой
области,  в  подложечной  области,  в  правой  паховой  области,  в  правой
подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии,  вокруг  пупка,  по
всему животу, по ходу толстой кишки.
Молочные железы: выделения из соска - нет, есть (цвет ______); Пальпаторно:
уплотнение - нет, есть (характер ________________________________________).
Мышечная защита: __________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная,  по  краю
реберной   дуги,   увеличена,   увеличена   диффузно,  увеличена  узловато,
уменьшена, эластичная,  выступает  из  подреберья  на  ______  см;  Край  -
закруглен,   заострен,   уплотненный,   болезненный,   бугристый,   ровный,
эластичный.
Стул: нормальный,  неустойчивый,  запор  спастический,  запор  атонический,
кашицеобразный.
Прямая кишка: Выделения - нет, есть ___________; Геморроидальные узлы: нет,
есть _________; Инфильтрация __________; Пальцевое обследование __________;
Пальпация области копчика ________________________________________________;
Проводимые манипуляции ___________________________________________________;
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835