Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА-НАРКОЛОГА
Дата: ____________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХОЛОГА
Дата: ____________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА
Дата: ____________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: _____________________________________________ МКБ-10 ____________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________
Осложнение основного заб. (хроническое): ______________ МКБ-10 ____________
Осложнение основного заб. (острое): ___________________ МКБ-10 ____________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ______________________________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Врач _____________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835