Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                           ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата: _______________ Жалобы: нет, боли в  горле,  затрудненность  носового
дыхания, охриплость голоса, снижение остроты слуха.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, без налетов,  левая,  не
увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Носовое дыхание: __________________________________________________________
Полость носа: без изменений, изменена; содержит _______________ отделяемое;
Слизистая _________ цвета, отечна, гиперемирована, атрофирована ___________
Полипы - имеются, отсутствуют; Носовые раковины ___________________________
Носовая перегородка - без изменений, искривлена, умеренно,  резко,  вправо,
влево.
Носоглотка: без изменений, изменена,
___________________________________________________________________________
Аденоиды: I ст., II ст., III ст. Другие образования: ______________________
Глотка: без изменений, изменена; Слизистая:
___________________________________________________________________________
Лимфатические  узлы:  не  увеличены,  увеличены,   значительно   увеличены;
Локализация - надключичные, паховые,  подмышечные,  подчелюстные,  с  обеих
сторон, слева, справа; Состояние - подвижные, неподвижные,  безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат, другое.
___________________________________________________________________________
Голосовая функция: ________________________________________________________
Гортань: без изменений, изменена __________________________________________
Уши: ___________________________, Наружное ухо: ___________________________
Слуховой проход: __________________________________________________________
Барабанная перепонка: без изменений (D, S) ________________________________
Слух: ш. р. D _____ м, ш. р. S _____ м; р. р. D _____ м, р. р. S _____ м.
Камертональное обследование: ______________________________________________
Вестибулярные функции: ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835