Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                              ОСМОТР ОРТОПЕДА
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата ______________ Жалобы: нет, есть, ____________________________________
__________________________________________________________________________;
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общее  состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое,  крайне
тяжелое;
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное;
Телосложение:    нормостеническое,    астеническое,    гиперстеничное,    с
преобладанием верхнего туловища;
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Симметричность   развития:   да,   нет.   Тонус:  гипотония  (региональная,
тотальная), гипертонус, ригидность, контрактуры;
Объем активных  движений:  сохранен  нормальный,  снижен;  Объем  пассивных
движений: сохранен нормальный, снижен.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Нарушение     осанки:     нет,    есть,    кифотическая,    сколиотическая,
кифосколиотическая;
Искривление позвоночника: нет, есть, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4  ст.),
кифоз, кифосколиоз, лордоз;
Деформация   грудной   клетки   и   шеи:   нет,   есть,  грудная  клетка  -
воронкообразная (1 ст., 2 ст., 3 ст.), плоская, килевидная,  бочкообразная,
сердечный горб, высокое стояние лопатки,  крыловидные  лопатки,  врожденная
мышечная кривошея, "атлетический" плечевой пояс  при  слаборазвитой  нижней
половине,   выбухание  верхней  трети  грудины,  крыловидная  шея,  наличие
перипневмонической борозды;
Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное;
Оси верхних конечностей:  нормальные,  справа  -  cubitus  valgus,  cubitus
varus, слева - cubitus valgus, cubitus varus;
Оси нижних конечностей: нормальные, справа - genu valgum, genu varum, слева
- genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;
Деформация   стоп   и  нижних  конечностей:  нет,  врожденная  косолапость,
врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа  и  отклонение  1-го
пальца;
Объем   движений   суставов   верхних  конечностей:  полный,  ограниченный,
неподвижность сустава;
Объем   движений   суставов   нижних   конечностей:  полный,  ограниченный,
неподвижность сустава.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835