Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                              ОСМОТР ПЕДИАТРА
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата ___________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах,
боль в сердце, головные  боли,  головокружение,  жажда,  жжение,  зябкость,
мурашки, обмороки, онемение рук и  ног, перемежающаяся хромота,  похудание,
прибавка в весе, слабость, снижение остроты зрения, судороги в конечностях,
сухость во рту
__________________________________________________________________________.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Общее  состояние:  удовлетворительное,  средней  тяжести,  тяжелое,  крайне
тяжелое.
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение:   нормальное,  астеничное,  гиперстеничное,  с  преобладанием
верхней половины туловища.
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:
Масса тела: _________ Центильный коридор (ЦК): _______ Рост: ______ ЦК ____
Окружность грудной клетки: ______ ЦК _____ Окружность головы _____ ЦК _____
АД ____/____ Пульс _______ Динамометрия прав. _______ лев. _______
Соматотип (определяется на  основании  суммы  центильных  коридоров  роста,
массы   и   окр.   грудной   клетки):   микросоматический   (3    -    10),
мезомикросоматический   (11   -   14),  мезомакросоматический  (14  -  17),
макросоматический (18 - 25).
Гармоничность развития: гармоничное (если разница между номерами центильных
коридоров   не   более  2),  вероятно  дисгармоничное  (разница  более  2),
гетерохронное (разница более 3).
КОЖА:
Цвет:   обычный,  бледный,  синюшный,  бледно-розовый,  телесный,  смуглый,
желтушный, лимонно-желтый, восковидный, шафрановый, землисто-серый, кофе  с
молоком, зеленоватый, оранжевый, бронзовый;
Гиперемия: нет,  есть,  тотальная,  локальная  -  кожи  лица  (румянец  щек
(лилово-малиновый), румянец щек (на обеих  щеках,  односторонний),  в  виде
бабочки), туловища, сгибательных поверхностей  конечностей,  разгибательных
поверхностей конечностей, кожных складок  (подмышечных,  шейных,  локтевых,
подколенных, паховых), ладоней;
Цианоз: нет, есть,  тотальный,  пероральный,  периорбитальный,  акроцианоз,
голубой, фиолетовый;
Эластичность:   нормальная,   сниженная,  перерастяжимость,  дополнительные
складки (бульдожья шея);
Влажность: липкая,  нормальная,  обычная,  повышенная,  пониженная,  сухая,
умеренная, усиленная потливость;
Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная;
Венозная сеть: не расширена, расширена, в виде головы медузы, на волосистой
части головы, в верхней части спины, сосудистые звездочки, ливедо;
Сальность кожи: нормальная, снижена, повышена;    Состояние пупочной ранки:
мокнутие, мокрая,  с  геморрагическим  отделяемым,  с  гнойным  отделяемым,
сухая;
Сыпь: нет, атрофия, бляшки, бугорковая (5  -  10  мм),  волдырь  (20  мм  и
более),   гемангиомы,   гиперпигментация,  гиперпигментированные  (невусы),
гиперпигментированные   (печеночные),   гипопигментированные    (витилиго),
гнойничковая, депигментация, ихтиоз, корки (молочный струп),  корки  бурые,
корки желтые, корки прозрачные, корки сероватые, крупнопятнистая (10  -  20
мм),   ксантомоз,  ливедо,  лихенификация,  мелкопятнистая  (5  -  10  мм),
папуллезная (2 - 3 мм), петехии (точечные кровоизлияния), пузыри  (3  -  15
мм), пузырьковая (1 - 5 мм),  пурпура  (множественные  геморрагии  округлой
формы от 2 до 5 мм), пятна цвета "кофе с молоком", пятнистая  мелкоточечная
(1 - 2 мм), пятнистая розеолезная (до  5  мм),  рубцы,  сосудистые  родимые
пятна, телеангиоэктазия, узел  (более  10  мм),  узелковая  (более  2  мм),
чешуйки листовидные (более  1  мм),  чешуйки  отрубевидные  (менее  1  мм),
чешуйки пластинчатые (1 - 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы
более 5 мм), эритема (более 20 мм), эрозии, язвы;
Дата и время появления сыпи: ____________________;
Локализация сыпи на коже:  в  локтевых  складках,  в  паховых  складках,  в
подколенных складках, в подмышечных складках, в  шейных  складках,  головы,
живота, лица, ног,  передней  поверхности  грудной  клетки,  разгибательной
поверхности конечностей, рук, сгибательной поверхности конечностей,  спины,
туловища;
Сыпь по количеству:  единичные  элементы,  необильная,  обильная;  Сыпь  по
цвету:   бледно-розовая,   розовая,  синюшно-багровая,  синяя,  фиолетовая,
пурпурная, желтая;
Форма элементов сыпи: _______________________; Края элементов сыпи: четкие,
размытые; Симптом жгута (более 5 петехий): да, нет;
Симптом щипка: да, нет;   Дермографизм: белый, красный,  красный  разлитой,
неразлитой, нестойкий, нормальный, разлитой, розовый,  смешанный,  стойкий,
стойкий белый, уртикарный;
время проявления через _____ мин.;
Мраморность кожи: да, нет;   Монголоидные пятна: да, нет;
Слизистые    оболочки:    дужек    зева    (чистые,    розовые,    бледные,
гиперемированные),   задней   стенки   глотки  (чистые,  розовые,  бледные,
гиперемированные),     полости     рта     (чистые,    розовые,    бледные,
гиперемированные);
Склеры: белые, краевая икретичность, желтушные, инъецированные;
Ногти: не изменены, ложкообразные (койлонихии), в форме  "часовых  стекол",
ломкие, бугристые, исчерченные, когтистые, замедление роста (4  -  5  мм  в
месяц), поперечные белые полосы,  желтые  ногти,  трахионихия,  уплотнения,
шероховатость, продольные борозды, зазубренность краев;
Волосы: не изменены,  ломкие,  сухие,  аллопеция  (тотальная,  очаговая,  с
отсутствием ресниц, бровей), гипертрихоз (тотальный, ограниченный, ______).
ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):
Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная (на  животе  (на  уровне
пупка) ___________________, на груди (у края грудины) ____________________,
на спине (под лопатками) ______________________, на конечностях (внутренняя
поверхность бедра, плеча) _________________, над бицепсом ________________,
над трицепсом ______________, под лопаткой _______________, под подвздошной
областью __________________).
Распределение ПЖС: равномерное,  неравномерное.  Консистенция  ПК:  плотная
(склерема) локальная ____________________, склерема тотальная, уплотнения и
отечность (склередема) локальная ___________________, склередема тотальная;
Отеки:   пастозность  (лица,  век,  нижних  конечностей,  поясницы,  тканей
голеней), выраженные отеки (лица, век, нижних конечностей, поясницы), отеки
(голеней, лица, рук), под глазами, слабо  выраженные,  асцит,  гидроторакс,
генерализованные,   гидроперикард,  анасарка;  Тургор  тканей:  нормальный,
сниженный.
Мышечная   сила:   нормальная,   снижена,  резко  снижена,  напряжение  без
двигательного эффекта.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
Симметричность   развития:   да,   нет;   Тонус:   гипотония    (тотальная,
региональная, ___________), гипертонус, ригидность, контрактуры __________;
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________;
Исследование пассивных движений: сохранен нормальный, снижен _____________;
Окружность конечностей: симметричная,  уменьшена  на  _______  см  (верхняя
конечность:   правого  плеча,  левого  плеча,  правого  предплечья,  левого
предплечья, нижняя конечность: правого бедра, левого бедра, правой  голени,
левой голени).
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы:  округлая,  квадратная,  "олимпийский"  лоб,  ягодицеобразные
черты, седловидная деформация головы,  башенная,  уплощение  и  скошенность
затылка.   Размеры головы: микроцефалия, кранистеноз, макроцефалия.
Соотношение верхнего и нижнего  лица:  нормальное,  преобладание  мозгового
черепа, преобладание лицевого черепа _____________________________________;
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть - воронкообразная гр. кл. 1 ст.,
воронкообразная гр. кл. 2 ст., воронкообразная  гр.  кл.  3  ст.,  плоская,
килевидная,   наличие   перипневмонической   борозды,    сердечный    горб,
бочкообразная, выбухание верхней  трети  грудины,  "атлетический"  плечевой
пояс при слаборазвитой нижней половине, врожденное высокое стояние лопатки,
крыловидные лопатки, врожденная мышечная кривошея, крыловидная шея;
Величина   эпигастрального   угла:   прямой,  тупой  (гиперстеник),  острый
(астеническая конституция);
Нарушение   осанки:   нет,    есть,    кифосколиотическая,    кифотическая,
сколиотическая.   Искривление позвоночника: нет, есть - кифоз, кифосколиоз,
лордоз, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.);
Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное;
Оси верхних конечностей:  нормальные,  справа  -  cubitus  valgus,  cubitus
varus, слева - cubitus valgus, cubitus varus;
Оси нижних конечностей: нормальные, справа - genu valgum, genu varum, слева
- genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;
Деформация   стоп   и  нижних  конечностей:  нет,  врожденная  косолапость,
врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа  и  отклонение  1-го
пальца;
Длина конечностей: симметричная,  укорочение  (правой  верхней  конечности,
левой   верхней   конечности,   правой   нижней  конечности,  левой  нижней
конечности);
Суставы: не изменены, изменены (плечевой сустав (справа,  слева),  локтевой
сустав (справа, слева),  лучезапястный  (справа,  слева),  пястнофаланговый
__________ (справа, слева), межфаланговые, проксимальные _________ (справа,
слева), межфаланговые дистальные __________ (справа,  слева)),  болезненные
при пальпации, болезненные, отечные, дефигурированные, контрактура;
Объем   движений   суставов   верхних   конечностей:  полный,  ограниченный
(плечевого сустава (справа,  слева),  локтевого  сустава  (справа,  слева),
лучезапястного   (справа,   слева),   пястнофалангового  _________  справа,
пястнофалангового ___________ слева, межфаланговых, проксимальных _________
справа,   межфаланговых,   проксимальных   _________  слева,  межфаланговых
дистальных ___________ справа, межфаланговых дистальных ___________ слева),
неподвижность   (плечевого   сустава  (справа,  слева),  локтевого  сустава
(справа, слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового ________
справа, пястнофалангового  _________  слева,  межфаланговых,  проксимальных
________ справа, межфаланговых, проксимальных ________ слева, межфаланговых
дистальных _________ справа, межфаланговых дистальных _________ слева);
Объем   движений   суставов   нижних   конечностей:   полный,  ограниченный
(тазобедренного сустава (справа, слева), коленного сустава (справа, слева),
голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ________________ справа,
плюстнофалангового ________ слева, межфаланговых дистальных _______ справа,
межфаланговых дистальных ____________ слева), неподвижность (тазобедренного
сустава (справа, слева), коленного сустава (справа, слева),  голеностопного
(справа, слева), плюстнофалангового ____________ справа, плюстнофалангового
___________ слева, межфаланговых дистальных _________ справа, межфаланговых
дистальных ___________ слева);
Гиперемия кожи над суставами: нет, есть _____;
Признаки дисплазии соединительной ткани: главные - плоскостопие, расширение
вен, готическое небо, гипермобильность суставов, нарушение органов  зрения,
деформация  позвоночника  и  грудной  клетки,  увеличенная  растяжимость  и
дряблость кожи, длинные тонкие  пальцы;  второстепенные  -  аномалии  ушных
раковин, аномалия зубов, приходящие  суставные  боли,  вывихи  и  подвывихи
суставов, птеригодактилия; стигмы -  сросшиеся  брови,  широкое  переносье,
седловидный нос, глазные аномалии, гипер- и  гипотелоризм  глаз,  патология
зрения, голубые склеры, эпикант, высокое готическое небо, неправильный рост
зубов,   нарушение   зубной   эмали,   зубная   диастема,   маленькие  уши,
деформированные уши,  приросшая  мочка,  умение  делать  мостик  и  шпагат,
венозная сеть, изогнутые мизинцы, веретенообразные пальцы, перепонки  между
пальцами, неполная синдактилия пальцев  стоп,  сандалевидная  щель,  халюкс
вальгус, плоскостопие,  натоптыши,  гипертелоризм  сосков,  воронкообразная
грудная клетка, выраженная ямка на грудине, кифоз и  сколиоз  позвоночника,
сутулость,   астеническое   телосложение,   рыжий  цвет  волос,  бледность,
веснушки, повышенная растяжимость и морщинистость кожи,  пигментные  пятна,
рубчики на коже, кровоизлияния на коже (нижняя  треть  голени  -  единичные
петехии).
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Носовое   дыхание:  свободное,  затруднено  из-за  (серозного  отделяемого,
слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого ___________________);
Раздувание крыльев носа: да,  нет;  Участие  вспомогательных  мышц  в  акте
дыхания:  нет,  да  (грудинно-ключичные,  прямые  мышцы  живота);  Втяжение
податливых   мест  грудной  клетки:  нет,  да  (яремной  ямки,  межреберных
промежутков);
Одышка: нет, есть - инспираторная, экспираторная, смешанная, стенотическая,
Шика, удушье;
Пальпация грудной клетки: безболезненная, болезненная в области грудины, 1,
2, 3, 4, 5, 6, 7 - 12 ребер, справа, слева, межреберий ___________________;
Голосовое   дрожание:  симметричное,  асимметричное  -  усилено,  ослаблено
(справа, слева);
При перкуссии: легочный звук над обоими легкими,  слева  (над  поверхностью
легкого,   над  проекцией  верхней  доли,  над  проекцией  нижней  доли)  -
коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный  тимпанит;  справа  (над
поверхностью легкого, над проекцией  верхней  доли,  над  проекцией  нижней
доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит;
Нижняя граница легких: в норме, смещена вниз на ______ см, смещена вверх на
______ см;
Подвижность нижнего края легкого _________________________________________;
При аускультации дыхание: над обоими легкими  -  везикулярное,  пуэрильное,
ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное,  амфорическое,  справа  (над
проекцией верхней доли, над проекцией средней доли,  над  проекцией  нижней
доли)   -   везикулярное,   пуэрильное,  ослабленное,  усиленное,  жесткое,
бронхиальное,   амфорическое,   слева  (над  проекцией  верхней  доли,  над
проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное, ослабленное,  усиленное,
жесткое, бронхиальное, амфорическое;
Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких - сухие  (дискантовые,
высокие,   низкие,   свистящие,   музыкальные),  влажные  (мелкопузырчатые,
среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над  проекцией  верхней  доли,
над   проекцией   средней   доли,   над  проекцией  нижней  доли)  -  сухие
(дискантовые,   высокие,   низкие,   свистящие,    музыкальные),    влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией
верхней доли, над проекцией средней доли,  над  проекцией  нижней  доли)  -
сухие  (дискантовые,  высокие,  низкие,  свистящие,  музыкальные),  влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые);
Крепитация: над поверхностью обоих легких -  crepitacio  indux,  crepitacio
redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли,  над
проекцией нижней доли) - crepitacio indux,  crepitacio  redux;  слева  (над
проекцией верхней доли, над проекцией средней доли,  над  проекцией  нижней
доли) - crepitacio indux, crepitacio redux.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульсация сонных артерий: нормальная (слабая), усиленная; Набухание  шейных
вен: да, нет; Пульсация шейных вен: да, нет;
Верхушечный толчок: в норме, пульсация (усиленная, слабая), смещен (вниз, в
эпигастрий,   слева   от   грудины,   справа   от   грудины,   по   площади
(локализованный,   разлитой)),  высокий,  резистивный,  сильный;  Пульсация
печени: да, нет;
Пульс   на   arteria  radialis:  симметричный,  несимметричный,  ритмичный,
неритмичный,  по  напряжению  (твердый,  мягкий),  по  наполнению  (полный,
пустой), по величине (большой, высокий,  малый,  нитевидный),  равномерный,
альтернирующий, ускоренный,  замедленный,  монократический,  дикротический,
парадоксальный, экстрасистолия (беспорядочные, бигемения, тригемения ____);
Частота пульса: _____ уд. в мин.; Пульсация бедренных артерий: есть, нет на
обеих, нет слева, нет справа;
АД _______ мм рт. ст.;
Границы относительной сердечной тупости: в норме, расширена влево на _____,
расширена вправо на _____, расширена вверх _____;
При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные,  ослабление
1-го тона над верхушкой, усиление  1-го  тона  над  верхушкой  (хлопающий),
акцент 2-го тона _____, ритм галопа;
Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием,  во
2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________,
относительно         систолы         (систолический,        диастолический,
систоло-диастолический,   пресистолический),   по   интенсивности  (мягкий,
нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень  громкий,  с  дрожаньем),
изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________,
иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ____________);
Феномен "щелчка над верхушкой": есть, нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание: ясное, заторможенность, оглушенность, ступор, кома, психомоторное
возбуждение;
Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные  (светобоязнь,  гиперстезия),
выраженные (ригидность  затылочных  мышц,  симптом  Кернига,  Брудзинского,
Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц);
Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия);
Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия).
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________),
избирательный, извращенный;
Изжога: нет, есть; Тошнота: нет, есть; Отрыжка: нет, есть (кислым,  тухлым,
________); Рвота: нет, есть (после еды, не связана с приемом пищи _______);
Горечь во рту: нет, есть;
Боли в животе: нет, есть (в эпигастральной области, в правом подреберье,  в
правой подвздошной области, в левой подвздошной области, по всему животу, в
параумбиликальной области ___________________________);
Состояние зубов: природная санация, санированы, кариес _____, множественный
кариес, дефекты эмали зубов ________, темные пятна на эмали зубов ________,
неправильный рост зубов ____________;
Миндалины: не увеличены, увеличены _____ степени, уменьшены, без налетов, с
налетами, обычные, левая, правая,  рыхлые;  цвет  налета  -  белый,  серый,
желтый, грязный, бурый; локализация налета -  в  пределах  лакун,  на  всей
поверхности   миндалин,   распространяется  за  пределы  миндалин;  степень
прикрепления - легко снимаются, снимаются с трудом, ______________________;
Налеты на ______; налеты - беловатые, серые, желтоватые, легко снимающиеся,
снимающиеся с трудом, ___________________;
Язык: чистый, влажный, сухой, "географический", обложен  налетом  -  белым,
серым, желтым, коричневым;
Живот: не вздут, вздут,  симметричный,  асимметричный,  мягкий,  равномерно
участвует   в   дыхании;   При  пальпации  -  безболезненный,  болезненный;
Локализация - в илеоцекальной области, в левой  паховой  области,  в  левой
подвздошной   области,   в  левом  подреберье,  в  надлобковой  области,  в
пилородуоденальной   области,  в  подложечной  области,  в  правой  паховой
области, в правой подвздошной области, в правом подреберье,  в  эпигастрии,
вокруг пупка, по всему животу, по ходу толстой кишки _____________________;
Шум плеска или урчания толстой кишки: нет, есть;  Пузырные  симптомы:  нет,
есть;
Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области  слева,  в
паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота, _______;
Симптомы раздражения брюшины: нет, есть;
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная,  по  краю
реберной   дуги,   увеличена,   увеличена   диффузно,  увеличена  узловато,
уменьшена, эластичная; увеличена на ___ см по среднеключичной линии; Край -
закруглен,   заострен,   эластичный,   ровный,   бугристый,    уплотненный,
болезненный.
Анус: зияет, не зияет; Запоры: нет, есть.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: безболезненное,  болезненное,  затрудненное,  не  нарушено,
нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез.
Пальпация почек: не пальпируются, пальпируются - обе, правая, левая; Левая:
по величине - нормальная, увеличена, уменьшена; форма - обычная, _________;
консистенция - эластичная, плотная, _______________; поверхность - гладкая,
бугристая, __________________; болезненность - болезненная, безболезненная,
смещается ___________________; Правая: по величине - нормальная, увеличена,
уменьшена; форма - обычная, __________; консистенция - эластичная, плотная,
_______________; поверхность - гладкая, бугристая, _______________________;
болезненность - болезненная, безболезненная, смещается ___________________;
Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется  камень,
определяется новообразование;
Перкуссия поясничной области по обе стороны  позвоночника:  безболезненная,
болезненная (справа, слева, с обеих сторон);
Боли в поясничной области: нет,  есть  (справа,  слева,  с  обеих  сторон);
Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу;
Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает;
Щитовидная   железа:  без  изменений,  визуально  увеличена,  визуально  не
увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени);
Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2,  Р3,  Р4;  развитие
волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие  молочной  железы  -
Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;
Mensis: нет, есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________;
Иммунологический и аллергический статус:
__________________________________________________________________________;
Кроветворная система:
__________________________________________________________________________;
Лимфатические узлы справа (наличие состояния  отметить  галочкой  в  нужной
графоклетке):
┌──────────────┬─────┬─────┬──────┬────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬─────┬──────┐
│  Состояние   │заты-│под- │подбо-│передне-│задне-│над-  │под-  │подмы-│куби-│пахо-│подко-│
│              │лоч- │челю-│родоч-│шейные  │шейные│клю-  │клю-  │шечные│таль-│вые  │ленные│
│              │ные  │стные│ные   │или тон-│      │чичные│чичные│      │ные  │     │      │
│              │     │     │      │зилляр- │      │      │      │      │     │     │      │
│              │     │     │      │ные     │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│безболезненные│     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│болезненные   │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│единичные     │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│множественные │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│эластичные    │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│плотные       │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│мягкие        │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│определяется  │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│флуктуация    │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│1 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│2 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│3 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│4 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│5 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│6 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│подвижные     │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│спаяны между  │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│собой         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│спаяны с      │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│окружающими   │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│тканями       │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│Размер лимф.  │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│узла (в см)   │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
└──────────────┴─────┴─────┴──────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴──────┘
Лимфатические узлы слева:
┌──────────────┬─────┬─────┬──────┬────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬─────┬──────┐
│  Состояние   │заты-│под- │под-  │передне-│задне-│над-  │под-  │подмы-│куби-│пахо-│подко-│
│              │лоч- │челю-│боро- │шейные  │шейные│клю-  │клю-  │шечные│таль-│вые  │ленные│
│              │ные  │стные│дочные│или тон-│      │чичные│чичные│      │ные  │     │      │
│              │     │     │      │зилляр- │      │      │      │      │     │     │      │
│              │     │     │      │ные     │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│безболезненные│     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│болезненные   │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│единичные     │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│множественные │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│эластичные    │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│плотные       │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│мягкие        │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│определяется  │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│флуктуация    │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│1 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│2 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│3 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│4 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│5 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│6 ст.         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│подвижные     │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│спаяны между  │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│собой         │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│спаяны с      │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│окружающими   │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│тканями       │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼─────┼──────┤
│Размер лимф.  │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
│узла (в см)   │     │     │      │        │      │      │      │      │     │     │      │
└──────────────┴─────┴─────┴──────┴────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴─────┴──────┘
Селезенка: не увеличена, увеличена на _____ см.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835