Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                           ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата: ____________ Жалобы: нет, головная боль, головокружение, светобоязнь,
потемнение в глазах, снижение остроты зрения, тошнота, рвота,  пошатывание,
онемение в руках, ногах, боли в области позвоночника ______________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Статус: __________________; АД сидя систолическое: ____________ мм рт. ст.,
АД лежа систолическое: _____________ мм рт. ст.,  АД  сидя  диастолическое:
____________ мм рт. ст., АД лежа диастолическое: ______________ мм рт. ст.;
Пульс: ________ уд. в мин.
Сознание: заторможенность, кома, оглушенность,  психомоторное  возбуждение,
ступор, ясное _____________________________________________________________
Зрачки: равные, анизокория (D, S); Диплопия: есть,  нет;  Движение  глазных
яблок: в полном объеме, ограничено вверх, ограничено в стороны; Реакция  на
свет: живая, вялая, отсутствует ___________________________________________
5-я пара: точки выхода болезненны D - 1, 2, 3; S - 1, 2, 3 ________________
7-я   пара:  Лицо  -  симметричное,  асимметричное,  парез  периферический,
центральный (D, S) ________________________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в ушах;  Слух  -  нормальный,  снижен,  отсутствует;
Головокружение - системное, несистемное ___________________________________
9 - 10 пары: Глотание - нормальное, поперхивание, пища  вываливается  через
нос; Голос - осиплый, гнусавый, афония ____________________________________
12-я пара: Язык - отклоняется вправо, отклоняется влево. Гипотрофия D _____
S _______ половины.
Менингеальные симптомы:  нет,  есть,  выраженные,  гиперстезия,  напряжение
брюшных   мышц,   ригидность   затылочных   мышц,   светобоязнь,    симптом
Брудзинского, симптом Кернига, симптом Лесажа, симптом Фанкони, умеренные.
Чувствительность: гипестезия, анестезия, Брудзинского _____________________
Рефлексы: с конечностей верхних _________________ нижних __________________
Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга  пошатывается,  падает  вправо,  влево,
промахивается при пальценосовой пробе D _____ S _____, атаксия ____________
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая, апраксия, астериогноз _________
Расстройства движений: нет, есть; Гемиплегия ________; Параплегия ________;
Тетраплегия ________; Моноплегия ________; Тетрапарез  ________;  Монопарез
________
Вегетативная нервная  система:  Дермографизм  -  розовый,  красный,  белый,
широкий, узкий, быстро исчезающий; Гипергидроз - ладоней, стоп ____________
Эмоциональная   сфера:   адинамия,   биполярное   расстройство,    вялость,
гипертимия, депрессия, дисфория,  загруженность,  нарушена,  симптом  Нери,
сохранена, эмоционально лабилен ___________________________________________
Периферическая нервная система: Симптом Нери _____; Симптом посадки ______;
Симптом Лассега _____; Другие симптомы ___________
Состояние мышц спины: _________; Объем движений позвоночника: ____________;
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835