Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                      ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (детский)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение,  зябкость,  онемение  рук  и  ног,
судороги в конечностях, боли в ногах,  жажда,  сухость  во  рту,  слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения,  отсутствие  аппетита,
чувство голода - днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки,
дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вес: ____ кг; Норма: ____ ИМТ: ___________; Норма ИМТ: ___________;
Рост: ____ см; Норма: ____ SDS роста: ________; Норма SDS роста: _________;
Наследственность  по  эндокринным  заболеваниям:  не  отягощена,  отягощена
(отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки).
Физическое развитие: рост - на ___  лет  -  средний,  ниже  среднего,  выше
среднего __________; Вес - соответствует росту, пониженное питание, избыток
веса ___ кг ___% __________________
ПЖК: развита ____; распределена равномерно, неравномерно, стрии - нет, есть
___________________________________________________________________________
Половое   развитие:   соответствует   возрасту,  ускорено,  преждевременно,
задержано _______________;
Половая формула (по Таннеру): Ма __ Ах __ Р __ Ме ; Ах __ Р __ G __  testis
___________________________________
___________________________________________________________________________
Менструальная функция: нет,  есть;  менархе  с  __  лет,  установились,  не
установились, по __ дней;
Последовательность появления половых признаков:  правильная,  неправильная;
______________________________________________
Избыточный рост волос на теле: нет, есть;
______________________________________________
Функция поджелудочной железы: не нарушена, гипогликемия, гипергликемия
______________________________________________
Глюкоза крови натощак: _______________________;
СГТТ: Натощак _______, через 30 мин. _______, через 60 мин. _____, через 90
мин. ________, через 120 мин. _________;
Функция надпочечников: не нарушена, гипокортицизм, гиперкортицизм ________;
Щитовидная   железа:  без  изменений,  визуально  не  увеличена,  визуально
увеличена, не пальпируется, пальпируется, увеличение III ст., увеличение  I
ст., увеличение II ст.; Функция щитовидной железы: не нарушена  (эутиреоз),
гипотиреоз, гипертиреоз, _________________________________________________;
Протокол УЗИ щитовидной железы: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835