Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                              ОСМОТР ОНКОЛОГА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата _________________
Жалобы: нет, есть _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный статус:
Ротоглотка: губы: без  патологии,  лейкоплакия,  эрозия,  язвы,  папиллома,
опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________.
Ротоглотка: язык: без  патологии,  лейкоплакия,  эрозия,  язвы,  папиллома,
опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________.
Ротоглотка: слизистая полости  рта:  без  патологии,  лейкоплакия,  эрозия,
язвы, папиллома, опухоль, размеры _________________, неподвижная, подвижная
______________________.
Щитовидная  железа,  большие  слюнные  железы  (околоушная,   подчелюстная)
(наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):
┌──────────────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬──────┬───────┬───────┬──────┐
│  Состояние   │щито- │щито- │щито- │пере-│около-│около-│около-│подче- │подче- │подче-│
│              │видная│видная│видная│шеек │ушная │ушная │ушная │люстная│люстная│люст. │
│              │правая│левая │- обе │     │правая│левая │- обе │правая │левая  │- обе │
│              │доля  │доля  │доли  │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│не изменена   │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│увеличена     │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│диффузные     │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
│увеличения    │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│в виде        │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
│солидного узла│      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│множественные │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
│узлы          │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│бугристая     │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│эластичная    │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│плотная       │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│мягкая        │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│каменистой    │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
│плотности     │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│болезненная   │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│безболезненная│      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│подвижная     │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│несмещаемая   │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│связь с       │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
│окружающими   │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
│тканями есть  │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┤
│связи с       │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
│окружающими   │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
│тканями нет   │      │      │      │     │      │      │      │       │       │      │
└──────────────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────┘
Кожные покровы:  чистые,  гиперемия,  сыпь,  бледные,  дермографизм  белый,
красный, желтушные, цианотичные ___________________________________________
Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагии  нет,  есть,  на  какую
пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть _______________
Молочные железы: норма,  уплотнение,  диффузная  тяжистость,  выделения  из
соска, вытянутость соска __________________________________________________
Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен,  мягкий,  напряжен,
болезненный, безболезненный; опухолевые образования  (локализация,  размер,
подвижность, болезненность, связь  с  брюшной  стенкой  и  др.  окружающими
тканями) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная,  по  краю
реберной   дуги,   увеличена,   увеличена   диффузно,  увеличена  узловато,
уменьшена, эластичная _____________________________________________________
Селезенка: не пальпируется, увеличена (размеры, подвижность) ______________
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный,  неустойчивый,
нормальный, боль в крестце вне связи, боль  в  крестце  постоянно,  боль  в
крестце при дефекации, боль в прямой кишке вне связи, боль в  прямой  кишке
постоянно, боль в прямой кишке при дефекации,  жалоб  нет,  запоры,  кровь,
ложные тенезмы, понос, слизь в кале _______________________________________
Прямая кишка: без патологии, анальный канал (данные осмотра) ______________
___________________________________________________________________________
Лимфатические   узлы   (наличие   состояния   отметить  галочкой  в  нужной
графоклетке):
┌──────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┬───────┬──────┬──────┬─────┬──────┐
│  Состояние   │подче-│подче-│подбо-│подбо-│шейные│шейные│надклю-│надклю-│подмы-│подмы-│пахо-│пахо- │
│              │люст- │люст- │родоч-│родоч-│слева │справа│чичные │чичные │шечные│шечные│вые  │вые   │
│              │ные   │ные   │ные   │ные   │      │      │слева  │справа │слева │справа│слева│справа│
│              │слева │справа│слева │справа│      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│1 ст.         │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│2 ст.         │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│3 ст.         │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│4 ст.         │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│5 ст.         │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│6 ст.         │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│мягкие        │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│плотные       │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│спаяны между  │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
│собой         │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│не изменены   │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│увеличены     │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│единичные     │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│множественные │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│спаянные      │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│неспаянные    │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│конгломерат   │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│подвижные     │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│неподвижные   │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│безболезненные│      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│болезненные   │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│не связаны с  │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
│окружающими   │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
│тканями       │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│спаяны с      │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
│окружающими   │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
│тканями       │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│отек          │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│гиперемия     │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│флуктуация    │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
├──────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│распад        │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │     │      │
└──────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴─────┴──────┘
Лимфостаз конечности: есть, нет ___________________________________________
Пальцевой осмотр (описание): ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наружные половые органы (описание): _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения: Д1, Д2,  Д3,  повышенного  онкологического
риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит _______________________
Назначения: _______________________________________________________________
Обследования: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835