Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                       ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА (детский)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение
остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в
глазах (правом, левом), светобоязнь ______________________________________.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Острота зрения: без коррекции: D _______ S _______
                с коррекцией:  D _______ S _______
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______
Наличие    косоглазия    (по    Гиршбергу):    сходящееся,    расходящееся,
альтернирующее, постоянное, содружественное, монолатеральное  (вертикальный
компонент);
Передний отдел глаз: Веки:  -  норма  (D,  S),  утолщены  (D,  S),  покрыты
чешуйками (D, S), корочками (D, S); Слизистая глаз: гиперемирована (D,  S),
отечная (D, S), рыхлая (D, S);
Роговица: норма (D, S), прозрачная (D, S), помутнение (D,  S),  светобоязнь
(D, S), слезостояние (D, S) ___________________________
Отделяемое - нет (D, S), немного (D, S), слизистое (D, S), серозное (D, S),
гнойное (D, S), пенистое (D, S), смешанное (D, S);
Зуд: нет, есть;
Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS ____________;
Реакция зрачков на свет: живая, вялая, отсутствует;
Передняя камера: норма (D, S), изменена (D, S), глубокая (D, S), мелкая (D,
S), неравномерная (D, S); Глубокие среды: прозрачный (D, S), под флером (D,
S).
Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______, цвет _______, контуры _______,
отложение   пигмента,   наличие   миопического  конуса,  стафиломы;  сосуды
сетчатки: калибр изменен (D, S), нет (D, S) _____________________
Сетчатка: равномерно окрашена (D, S), перераспределение  пигмента  (D,  S),
наличие очаговых изменений (D, S) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835