Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                        ОСМОТР НЕВРОЛОГА (детский)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата: __________ Жалобы: нет, апноэ, бессудорожные приступы, боли в области
спины, гиперактивность, головная боль, головокружение, навязчивые движения,
нарушения сна, обмороки, онемение в ногах, онемение в руках,  поведенческие
расстройства, потемнение в глазах, пошатывание,  предобморочные  состояния,
рвота, светобоязнь, слабость, снижение зрения, снижение настроения, страхи,
судороги, тики, тошнота, тревога, ухудшение памяти  и  внимания,  энкопрез,
энурез.
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Статус: ___________________________________________________________________
Сознание:   ясное,    оглушенность,    ступор,    кома,    заторможенность,
психосоматическое возбуждение _____________________________________________
Менингеальные симптомы: нет, есть - светобоязнь,  гиперстезия,  выраженные,
умеренные,  ригидность  затылочных  мышц,  симптом  Кернига,  Брудзинского,
Лесажа, Фанкони, напряженность брюшных мышц.
Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия).
Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия).
Глазодвигательные функции: сохранены, нарушены  (парез  взора,  косоглазие,
диплопия, птоз, экзофтальм, эндофтальм, миоз, мидриаз, вялая фотореакция).
Функции тройничного нерва: сохранены, нарушены (ограничения движения нижней
челюсти,   боли   и   парестезии  в  лице,  периферические  и  сегментарные
расстройства чувствительности, угнетение  надбровного  рефлекса,  угнетение
корнеального  рефлекса,  угнетение  конъюнктивального  рефлекса,  угнетение
нижнечелюстного рефлекса).
Лицевой нерв: движения  мимических  мышц  сохранены,  нарушены  (асимметрия
лица, лагофтальм, нарушение вкуса, гиперакузия, слезотечение).
Слух и вестибулярные функции: сохранены, нарушены (головокружение, нистагм,
тошнота, рвота, звон в ушах, шум в ушах, гиперакузия).
Языкоглоточный   нерв   и  блуждающий  нерв:  функция  сохранена,  нарушена
(дисфагия, повисание мягкого неба, дисфония, дизартрия,  угнетение  небного
рефлекса, угнетение глоточного рефлекса, гипосаливация, гиперсаливация).
Добавочный нерв: функция сохранена, нарушена  (аномальное  положение  плеч,
аномальное положение  лопаток,  аномальное  положение  головы,  ограничение
поворота   головы,   кривошея,  гипотрофия  кивательной  мышцы,  гипотрофия
трапецевидной мышцы).
Подъязычный нерв: функция сохранена, нарушена  (дизартрия,  атрофия  языка,
фасцикуляция в языке).
Бульбарный синдром: нет, есть. Псевдобульбарный синдром: нет, есть.
Двигательная   сфера:   нарушений   нет,   парезы   мышц   -   центральные,
периферические; фасцикуляции _________, атрофии ________, псевдогипертрофии
_________, миотонические  реакции,  патологическая  мышечная  утомляемость,
сухожильные  ретракции  и  контрактуры  __________,  угнетение  сухожильных
периостальных рефлексов ________, оживление рефлексов _________, пирамидные
патологические знаки __________, клонусы __________, гиперкинезы _________;
экстрапирамидная ригидность, мышечная гипотония _____, статико-локомоторная
недостаточность, интенционный тремор при ПНП,  ПКП,  асинергия  Бабинского,
адиадохокинез, скандированная речь.
Двигательная гиперактивность: нет, есть.
Чувствительная сфера: функции  сохранены,  нарушены  (болевая,  тактильная,
температурная,   проприоцептивная,   анестезия,   гипестезия,   дизестезия,
парестезия,     гиперпатия),     боль    -    невропатическая,    мышечная,
костно-суставная,   миофасциальная;   типы  расстройств  -  периферический,
сегментарный, проводниковый.
Вегетативная сфера: эйтония, симпатикотония, парасимпатикотония.
Тазовые функции: сохранены, нарушены (центральный тип, периферический тип).
Энурез: дневной, ночной, первичный, вторичный, простой, осложненный.
Когнитивные функции:  сохранены,  нарушены  (снижение  интеллекта,  памяти,
внимания, абстрактного мышления, апраксии, аграфия,  акалькулия,  нарушения
речи, агнозия - слуховая, зрительная, обонятельная).
Эмоциональная   сфера:   сохранена,    нарушена    (адинамия,    биполярное
расстройство,  вялость,  гипертимия,  депрессия,  дисфория,  загруженность,
симптом Нери, эмоционально лабилен).
Проводимые манипуляции ___________________________________________________.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835