Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                        ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА (детский)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата: ___________________ Жалобы: нет, боль в животе - тянущая, постоянная,
схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация -  в  низ
живота, в область  пупка,  крестца,  заднего  прохода;  возникновение  боли
связано с наполнением кишечника, с менструацией.
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственность по гинекологическим заболеваниям: не отягощена,  отягощена
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
По гематологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена _________________
___________________________________________________________________________
Половое   развитие:   соответствует    возрасту,    ускорено,    задержано,
преждевременно;
Половая формула (по Таннеру): Ах _____; Ма _____; Р _____; Ме _____;
Пубертат   (последовательность   появления  вторичных  половых  признаков):
правильная,   синдром   неправильного   пубертата  (изолированное  пубархе,
адренархе);
Менструальная функция (менархе): в ___ лет, установились, не  установились,
по ___ дн., через ___ дн., по количеству -  умеренные,  скудные,  обильные;
болезненность - болезненные,  безболезненные;  сопровождаются  -  тошнотой,
рвотой,  головными  болями,  диспептическими  явлениями,  головокружениями,
обмороками;
Наружный осмотр: кожные покровы ______________________
Избыточный рост волос на теле: нет, есть;
Наружные  половые  органы  сформированы:  правильно,  неправильно;  Клитор:
гипертрофирован, не гипертрофирован; Гимен: нарушен, не нарушен;
Половая жизнь: с ___ лет;
Слизистая   вульвы:  не  гипертрофирована,  гипертрофирована,  отечная,  не
отечная;
Выделения: слизистые, слизисто-гнойные, гнойные,  менструальные  (кровяные,
сукровичные, с запахом, без запаха, обильные, скудные);
Живот (пальпация): болезненна, безболезненна;
____________________________________________
Двуручное    ректально-абдоминальное    исследование:    проводилось,    не
проводилось:
___________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного паблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач ____________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835