Утвержден Приказом ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. N 835

                    (наименование лечебного учреждения)
                          (наименование объекта)
                    Листок-вкладыш в амбулаторную карту
                         ОСМОТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
Вид обследования: [предварительный  профосмотр,  периодический  профосмотр/
диспансеризация,  обращение  при  заболевании,  профосмотр  декретированной
группы]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Единый идентификационный номер (ЕИН):                                 │
│2. Ф.И.О.                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата _______________ Жалобы: нет, _________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматологический статус: Видимые слизистые  -  Цвет  -  обычный,  бледный,
синюшный, патологические изменения - нет, патологические изменения  -  есть
___________________________________________________________________________
Кожные покровы:  Цвет  -  обычный,  бледный,  синюшный,  желтушный,  серый;
Влажность - обычная, сухая, повышенная;
Эластичность: нормальная, снижена;
Тургор мышц и подкожной жировой клетчатки: нормальный, снижен;
Состояние сальных и потовых желез: не изменены, изменены __________________
Придатки кожи: волосы - не изменены, изменены __________ Ногтевые пластинки
- не изменены, изменены ___________________________________________________
Дермографизм:   нормальный,   красный,  красный  разлитой,  стойкий  белый,
смешанный, уртикарный, белый,  неразлитой,  нестойкий,  разлитой,  стойкий,
розовый;
Наличие невоидных образований, рубцов: нет, есть __________________________
Высыпания: нет, есть; Локализация - по всему телу, в воротниковой зоне,  на
груди, на спине,  на  голове,  на  лице,  на  животе,  в  области  паха,  в
промежности, на руках, на ногах;
Характер   высыпаний:   (цвет,   границы,  форма,  очертания,  поверхность,
консистенция) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические   узлы:   не  увеличены,  увеличены,  значительно  увеличены;
Локализация -  подчелюстные,  надключичные,  подмышечные,  паховые,  слева,
справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат _________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз:
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое,  хроническое);  Впервые  выявлено:  (да,  нет);
поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Профессиональное заболевание:
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид:  (заболевание,
отравление);   Форма:   (хроническое,   острое);   Тяжесть:   (с    утратой
трудоспособности, без утраты  труд-сти,  смерть);  Впервые  выявлено:  (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________   Обследования: ______________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
Заключение по осмотру:  здоров,  практически  здоров,  болен,  нуждается  в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Б/л N _________ от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка ________________
Активное посещение ________________________
Врач ________________________
Источник: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835