Приложение 27 к Инструкции Банка России
от 2 апреля 2010 года N 135-И "О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации кредитных организаций и выдаче лицензий на осуществление банковских операций"

                                   ________________________________________
                                   (полное фирменное наименование кредитной
                                              организации, адрес)
                                Выписка <1>
из  реестра  зарегистрированных  и  аннулированных  Банком  России выпусков
(дополнительных  выпусков)  ценных  бумаг  кредитных  организаций,  а также
выпусков   (дополнительных   выпусков)   ценных   бумаг,   эмиссия  которых
приостановлена и возобновлена
                                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
______________________                N │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │-│ │ │ │ │ <2>
  (дата составления)                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
    Настоящая   выписка   содержит   сведения  о  выпуске  ценных  бумаг  с
индивидуальным государственным регистрационным номером ___________________.
Сведения о кредитной организации - эмитенте выпуска ценных бумаг
1. Полное фирменное наименование: _________________________________________
2. Место нахождения: ______________________________________________________
Сведения о выпуске ценных бумаг
3. Объем выпуска ценных бумаг <3>: ______________________________ тыс. руб.
4. Номинальная стоимость ценной бумаги выпуска: ______________________ руб.
Выписка составлена: _______________________________________________________
                          (полное наименование регистрирующего органа
                          (Департамент лицензирования деятельности и
                     финансового оздоровления кредитных организаций Банка
                      России или территориальное учреждение Банка России)
____________________________   __________________   _______________________
  (наименование должности       (личная подпись)      (инициалы, фамилия)
    уполномоченного лица
регистрирующего органа <4>)           М.П.

--------------------------------
<1> Выписка оформляется на бланке регистрирующего органа - Департамента лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России или территориального учреждения Банка России.
<2> Указывается номер выписки, состоящий из двенадцатизначных символов, указываемых последовательно: два символа - код территориального учреждения Банка России в соответствии со Справочником кодов подразделений для формирования сводной отчетности в системе Банка России или символы "ДЛ" в случае, если регистрирующим органом является Департамент лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России; два символа - две последние цифры года составления выписки; четыре символа - регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России; четыре символа - порядковый номер выписки внутри года составления выписки.
<3> Указывается объем всех выпущенных ценных бумаг кредитной организации с данным государственным регистрационным номером по номинальной стоимости.
<4> Выписка подписывается директором (заместителем директора) Департамента лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России или руководителем (заместителем руководителя) территориального учреждения Банка России.
Источник: Инструкция Банка России от 02.04.2010 N 135-И (с изменениями и дополнениями на 2014 год)