Приложение N 15 к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                                  ВЫПИСКА
                из лицевого счета администратора источников
                                              ┌──────────────┐
            финансирования дефицита бюджета N │              │
                                              └──────────────┘
                                                                ┌─────────┐
                                                                │  Коды   │
                                                                ├─────────┤
                                                   Форма по КФД │ 0531764 │
                                                                ├─────────┤
                         за "__" ________ 20__ г.          Дата │         │
                                                                ├─────────┤
                                                           Дата │         │
                                                     предыдущей │         │
                                                        выписки │         │
                                                                ├─────────┤
Орган Федерального казначейства  _________________      по КОФК │         │
                                                                ├─────────┤
Администратор источников                            по Сводному │         │
финансирования дефицита бюджета  _________________      реестру │         │
                                                                ├─────────┤
Главный администратор источников                                │         │
финансирования дефицита бюджета  _________________  Глава по БК │         │
                                                                ├─────────┤
Наименование бюджета             _________________              │         │
                                                                ├─────────┤
Финансовый орган                 _________________      по ОКПО │         │
                                                                ├─────────┤
Периодичность: ежедневная                                       │         │
                                                                ├─────────┤
Единица измерения: руб.                                 по ОКЕИ │   383   │
                                                                └─────────┘
            1. Остатки бюджетных ассигнований на лицевом счете

Наименование показателя
Сумма на ____ текущий финансовый год
Сумма на плановый период
____ - ____ годов
первый год
второй год
1
2
3
4
Остаток на начало дня



Остаток на конец дня




                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
                                                        Форма 0531764, с. 2
                                                Номер лицевого счета ______
                                                за "__" ___________ 20__ г.
                   2. Доведенные бюджетные ассигнования
                        2.1. Бюджетные ассигнования

N п/п
Документ
Сумма на ____
текущий финансовый год
Сумма на плановый период
____ - ____ годов
наименование
номер
дата
первый год
второй год
1
2
3
4
5
6
7

















































Итого




         2.2. Бюджетные ассигнования на выплаты за счет связанных
              иностранных кредитов в текущем финансовом году

N п/п
Документ
Сумма
наименование
номер
дата
1
2
3
4
5



































Итого


                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
                                                        Форма 0531764, с. 3
                                                Номер лицевого счета ______
                                                за "__" ___________ 20__ г.
         3. Операции с источниками финансирования дефицита бюджета
                 3.1. Изменение остатков на лицевом счете

Наименование
показателя
Поступления
(с начала ____ текущего
финансового года)
Выплаты
(с начала ____ текущего
финансового года)
1
2
3
На начало дня


На конец дня



              3.2. Поступления в валюте Российской Федерации

N п/п
Документ
Сумма
наименование
номер
дата
1
2
3
4
5




















Итого


                   3.3. Поступления в иностранной валюте

N
п/п
Документ
Код валюты по ОКВ
Сумма в иностранной валюте
Курс валют
Сумма поступлений (в рублевом эквиваленте)
наименование
номер
дата
1
2
3
4
5
6
7
8
































Итого по коду валют (ОКВ)


X


Всего


                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
                                                        Форма 0531764, с. 4
                                                Номер лицевого счета ______
                                                за "__" ___________ 20__ г.
                3.4. Выплаты в валюте Российской Федерации

N п/п
Документ, подтверждающий
проведение операции
Документ администратора
источников финансирования
Сумма
наименование
номер
дата
наименование
номер
дата
1
2
3
4
5
6
7
8
































Итого


                     3.5. Выплаты в иностранной валюте

N
п/п
Документ,
подтверждающий проведение операции
Документ администратора
источников
финансирования
Код валюты по ОКВ
Сумма в иностранной валюте
Курс валют
Сумма выплат (в рублевом эквиваленте)
наименование
номер
дата
наименование
номер
дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11












































Итого по коду валют (ОКВ)


X


Всего


Ответственный исполнитель ______________ _________ ______________ _________
                           (должность)   (подпись)  (расшифровка  (телефон)
                                                      подписи)
"__" _________________ 20__ г.
                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
Источник: Приказ Казначейства России от 29.12.2012 N 24н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)