Приложение N 52 к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                                 ВЫПИСКА
           из отдельного лицевого счета бюджетного (автономного)
                                         ┌────┐
                            учреждения N │    │
                                         └────┘
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                     Форма по КФД │0531964│
                                                                  ├───────┤
                         за "__" _______ 20__ г.             Дата │       │
                                                                  ├───────┤
                                                             Дата │       │
                                               предыдущей выписки │       │
                                                                  ├───────┤
Орган Федерального                                                │       │
казначейства               ________________________       по КОФК │       │
                                                                  ├───────┤
Бюджетное учреждение                                              │       │
(автономное учреждение)    ________________________       по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
Орган, осуществляющий                                             │       │
функции и полномочия                                              │       │
учредителя                 ________________________       по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
Наименование бюджета       ________________________               │       │
                                                                  ├───────┤
Периодичность: ежедневная                                         │       │
                                                                  ├───────┤
Единица измерения: руб.                                   по ОКЕИ │  383  │
                                                                  └───────┘
                    1. Остаток средств на лицевом счете

Наименование показателя
Всего
В том числе неразрешенный к использованию
1
2
3
На начало дня


На конец дня



                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
                                                        Форма 0531964, с. 2
                                                Номер лицевого счета ______
                                                за "__" ___________ 20__ г.
             2. Сведения о разрешенных операциях с субсидиями

Документ
Разрешенный к использованию остаток субсидий прошлых лет на начало 20__ г.
Суммы возврата дебиторской задолженности прошлых лет
Планируемые
номер
дата
наименование
поступления
выплаты
1
2
3
4
5
6
7






























Итого





              3. Операции со средствами бюджетного учреждения
                         (автономного учреждения)

Документ, подтверждающий проведение операций
Документ бюджетного учреждения (автономного учреждения)
Код объекта ФАИП
Поступления
Выплаты
Примечание
наименование
номер
дата
наименование
номер
дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10














































Итого


X

Ответственный исполнитель ______________ _________ ______________ _________
                           (должность)   (подпись)  (расшифровка  (телефон)
                                                      подписи)
"__" _________________ 20__ г.
                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
Источник: Приказ Казначейства России от 29.12.2012 N 24н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)