Приложение N 4 к Письму от ______ N ___

Место штампа
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
                                  Выписка
           из решения о непринятии к зачету расходов на выплату
            страхового обеспечения по обязательному социальному
            страхованию на случай временной нетрудоспособности
                         и в связи с материнством
                                                         от _______________
                                                                (дата)
___________________________________________________________________________
    (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
        органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
рассмотрев акт ________________________ проверки правильности  расходов  на
                (выездной/камеральной)
выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию  на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством от ___________
                                                                  (дата)
N _____ страхователя
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
    ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
КПП │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
    Вынес  решение  от  __________  N ___ о непринятии к зачету расходов на
выплату  страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на
случай  временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в сумме ____
руб. _____ коп., в том числе:
за период ___________________ _______________ руб. ____ коп.,
за период ___________________ _______________ руб. ____ коп.
Приложение: информация на ____ листах.
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
_________________________ ____________________ ____________________________
        (Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)
Подпись должностного лица, получившего выписку:
_________________________ ____________________ ____________________________
        (Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)
Источник: Письмо Правления ПФ РФ N ТМ-30-24/5182, ФСС РФ N 15-03-10/08-1276П от 23.04.2012