Приложение N 5 к Письму от ______ N ___

Место штампа
территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
                                  Выписка
         из решения (о привлечении к ответственности за совершение
         правонарушения/об отказе в привлечении к ответственности
         за совершение правонарушения) в части непринятия к зачету
        расходов на выплату страхового обеспечения по обязательному
       социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
                      и профессиональных заболеваний
                                                         от _______________
                                                                (дата)
___________________________________________________________________________
    (должность руководителя (заместителя руководителя) территориального
        органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
рассмотрев акт __________________________________ проверки по обязательному
                    (выездной/камеральной)
социальному  страхованию  от   несчастных   случаев   на   производстве   и
профессиональных заболеваний от ___________ N ____ страхователя
                                  (дата)
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
    ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
    ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
КПП │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
    └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
    Вынес  решение  от _________ N ____ (о привлечении к ответственности за
совершение  правонарушения/об  отказе  в  привлечении  к ответственности за
совершение  правонарушения) в части непринятия к зачету расходов на выплату
страхового   обеспечения   по   обязательному  социальному  страхованию  от
несчастных  случаев на производстве и профессиональных заболеваний, в сумме
_____ руб. _____ коп., в том числе:
за период ____________ _________________ руб. ___ коп.,
за период ____________ _________________ руб. ___ коп.
Приложение: информация на ______ листах.
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
_________________________ ____________________ ____________________________
        (Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)
Подпись должностного лица, получившего выписку:
_________________________ ____________________ ____________________________
        (Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)
Источник: Письмо Правления ПФ РФ N ТМ-30-24/5182, ФСС РФ N 15-03-10/08-1276П от 23.04.2012