Приложение 3 к Указанию Банка России
от 01.04.2004 N 1417-У "О форме реестра обязательств банка перед вкладчиками"

                             ВЫПИСКА
         ИЗ РЕЕСТРА ОБЯЗАТЕЛЬСТВ БАНКА ПЕРЕД ВКЛАДЧИКАМИ
Сведения о банке
Полное фирменное наименование банка ____________
Почтовый адрес _________________________________
Регистрационный номер __________________________
┌───────┬─────────────────────────────────┬──────────┬───────────┐
│Номер  │              Ф.И.О.             │Адрес ре- │Код вида и │
│вклад- │                                 │гистрации,│реквизиты  │
│чика   │                                 │для почто-│документа, │
│по ре- │                                 │вых уве-  │удостове-  │
│естру  │                                 │домлений, │ряющего    │
│обяза- │                                 │телефон,  │личность   │
│тельств│                                 │электрон- │           │
│       │                                 │ная почта │           │
├───────┼─────────────────────────────────┼──────────┼───────────┤
│       │                                 │          │           │
└───────┴─────────────────────────────────┴──────────┴───────────┘
                Сведения о подлежащих страхованию
              обязательствах банка перед вкладчиком
┌───┬───────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────┬──────────┐
│ N │Номер  │Дата доку-│Порядковый │Номер ли- │Сумма в│Сумма в   │
│п/п│доку-  │мента, на │номер фили-│цевого    │валюте │рублях по │
│   │мента, │основании │ала, заклю-│счета для │обяза- │курсу Бан-│
│   │на ос- │которого  │чившего до-│учета обя-│тельств│ка России │
│   │новании│принят    │говор      │зательств │       │          │
│   │которо-│вклад     │           │          │       │          │
│   │го при-│          │           │          │       │          │
│   │нят    │          │           │          │       │          │
│   │вклад  │          │           │          │       │          │
├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │       │          │           │          │       │          │
├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │       │          │           │          │       │          │
├───┴───────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────┼──────────┤
│ИТОГО обязательств (руб.)                            │          │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
       Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
┌───┬───────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────┬──────────┐
│ N │Номер  │Дата доку-│Порядковый │Номер ли- │Сумма в│Сумма в   │
│п/п│доку-  │мента, на │номер фили-│цевого    │валюте │рублях по │
│   │мента, │основании │ала, заклю-│счета для │требо- │курсу Бан-│
│   │на ос- │которого  │чившего до-│учета     │вания  │ка России │
│   │новании│возникло  │говор      │встречных │       │          │
│   │которо-│требование│           │требований│       │          │
│   │го воз-│          │           │          │       │          │
│   │никло  │          │           │          │       │          │
│   │требо- │          │           │          │       │          │
│   │вание  │          │           │          │       │          │
├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │       │          │           │          │       │          │
├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┤
│   │       │          │           │          │       │          │
├───┴───────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────┼──────────┤
│ИТОГО встречных требований (руб.)                    │          │
└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
    Сумма  обязательств  по вкладам  за  вычетом  суммы  встречных
требований к вкладчику (руб.) ______________
    Сумма,   подлежащая   страховому   возмещению   Агентством  по
страхованию вкладов (руб.) _________________
Руководитель банка       Агентство по страхованию вкладов <*>
___________ (_________)  ____________________________________
Главный бухгалтер банка
___________ (_________)
М.П.                     Дата составления выписки ___________  Дата подписания выписки <**> ____________

--------------------------------
<*> Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.
<**> Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).

Источник: Указание Банка России от 01.04.2004 N 1417-У (с изменениями и дополнениями на 2007 год)