Приложение N 1 к Приказу
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. N 643

                                                           1503005
       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
                      РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________
           (наименование федерального государственного
             учреждения медико-социальной экспертизы)
            ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
             в федеральном государственном учреждении
                  медико-социальной экспертизы
            о результатах установления степени утраты
          профессиональной трудоспособности в процентах
               к справке серия ________ N _______
   (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________
 ----------------------------------------------------------------
                        оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
                     (указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок     установления       степени   утраты      профессиональной
трудоспособности _________________________________________________
с ____________________ до ________________________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Степень  утраты   профессиональной   трудоспособности в  процентах
за пропущенный период ______________________ с ____ по ___________
                      (указывается прописью)
Основание: акт N ___ освидетельствования         в     федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы
Дата выдачи выписки __________________
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
                               (подпись)    (расшифровка подписи)
М.П.

Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 20.10.2005 N 643 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)