Приложение N 11 к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                                  ВЫПИСКА
                     из лицевого счета администратора
                                   ┌────────────────────┐
                 доходов бюджета N │                    │
                                   └────────────────────┘
                                                                ┌─────────┐
                                                                │  Коды   │
                                                                ├─────────┤
                                                   Форма по КФД │ 0531761 │
                                                                ├─────────┤
                         за "__" ________ 20__ г.          Дата │         │
                                                                ├─────────┤
                                                           Дата │         │
                                                     предыдущей │         │
                                                        выписки │         │
                                                                ├─────────┤
Орган                                                           │         │
Федерального казначейства     ____________________      по КОФК │         │
                                                                ├─────────┤
                                                    по Сводному │         │
Администратор доходов бюджета ____________________      реестру │         │
                                                                ├─────────┤
Главный администратор                                           │         │
доходов бюджета               ____________________  Глава по БК │         │
                                                                ├─────────┤
Наименование бюджета          ____________________              │         │
                                                                ├─────────┤
Финансовый орган              ____________________      по ОКПО │         │
                                                                ├─────────┤
Периодичность: ежедневная                                       │         │
                                                                ├─────────┤
Единица измерения: руб.                                 по ОКЕИ │   383   │
                                                                └─────────┘
                  1. Изменение остатков на лицевом счете

Наименование показателя
Поступления
Возвраты
Зачеты
Неисполненные
возвраты
Неисполненные зачеты
1
2
3
4
5
6
На начало дня





На конец дня






                    2. Операции с бюджетными средствами

N
п/п
Документ, подтверждающий
проведение операции
Документ администратора доходов
Поступления
Возвраты
Зачеты
Примечание
наименование
номер
дата
наименование
номер
дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

































Итого





                                                        Номер страницы ____
                                                         Всего страниц ____
                                                        Форма 0531761, с. 2
                                                Номер лицевого счета ______
                                                за "__" ___________ 20__ г.
             3. Неисполненные поручения администратора доходов

N
п/п
Документ администратора доходов
Неисполненные возвраты
Неисполненные зачеты
Примечание
наименование
номер
дата
1
2
3
4
5
6
7





















Итого




Ответственный исполнитель ______________ _________ ______________ _________
                           (должность)   (подпись)  (расшифровка  (телефон)
                                                      подписи)
"__" _________________ 20__ г.
                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
Источник: Приказ Казначейства России от 29.12.2012 N 24н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)