Утверждена Постановлением
Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31.07.2006 N 192п

                                   ┌────────┐                    ┌────────┐
Форма СЗИ-5            Код по ОКУД │        │        Код по ОКПО │        │
-----------                        └────────┘                    └────────┘
Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:           │
│      Системный номер    _________________________                       │
│      Дата приема        "__" __________ ____ года                       │
│Исходящий номер СПУ      _________________________                       │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о застрахованном лице:         Место рождения:
Фамилия       ___________________         город (село, дер., ...)    ______
Имя           ___________________         район                      ______
Отчество      ___________________         область (край, респ., ...) ______
Пол           ___                         страна                     ______
Дата рождения "__" _________ ____ года
Страховой номер
индивидуального лицевого счета: _______________________________
Дата регистрации в качестве застрахованного лица  "  " _____ ____ ____ года
Раздел 1.
1.1.  Сведения  о   трудовом  стаже  и  заработке застрахованного лица до 1
января 2002 года
1.1.1.  Сведения  о  периодах  трудовой   или   иной  общественно  полезной
деятельности  и  заработке за период до регистрации в системе обязательного
пенсионного страхования
1. Наименование организации
___________________________________________________________________________
Вид деятельности (код) _______________________

Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
Системный номер документа
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения


















(профессия или должность)









(профессия или должность)

Сведения   о   заработке    (вознаграждении),   доходе,   учитываемые   при
назначении трудовой пенсии:
Системный номер документа     __________________
Справка о заработке          N _________ Дата __________________
Заработок за период с __________________ по __________________
Год _________              Год _________             Год _________
Сумма (руб.)               Сумма (руб.)              Сумма (руб.)
Январь                     Январь                    Январь
Февраль                    Февраль                   Февраль
Март                       Март                      Март
Апрель                     Апрель                    Апрель
Май                        Май                       Май
Июнь                       Июнь                      Июнь
Июль                       Июль                      Июль
Август                     Август                    Август
Сентябрь                   Сентябрь                  Сентябрь
Октябрь                    Октябрь                   Октябрь
Ноябрь                     Ноябрь                    Ноябрь
Декабрь                    Декабрь                   Декабрь
Итого                      Итого                     Итого
1.1.2.   Сведения   о  трудовом  стаже  и   заработке   за   период   после
регистрации в системе обязательного пенсионного страхования
Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
    Наименование
    _______________________________________________________________________
    Регистрационный номер ПФР     _______________________
Сведения   о   заработке    (вознаграждении),   доходе,   учитываемые   при
назначении трудовой пенсии:
Код категории            Код категории           Код категории
застрахованного лица     застрахованного лица    застрахованного лица
_________                _________               _________
Системный номер          Системный номер         Системный номер
документа _________      документа _________     документа _________
Отчетный период          Отчетный период         Отчетный период
_________                _________               _________
Сумма (руб.)             Сумма (руб.)            Сумма (руб.)
Январь                   Январь                  Январь
Февраль                  Февраль                 Февраль
Март                     Март                    Март
Апрель                   Апрель                  Апрель
Май                      Май                     Май
Июнь                     Июнь                    Июнь
Июль                     Июль                    Июль
Август                   Август                  Август
Сентябрь                 Сентябрь                Сентябрь
Октябрь                  Октябрь                 Октябрь
Ноябрь                   Ноябрь                  Ноябрь
Декабрь                  Декабрь                 Декабрь
Итого                    Итого                   Итого
Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый стаж
Выслуга лет
Системный номер документа
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения



















1.1.3. Сведения об оценке пенсионных прав, приобретенных до 1  января  2002
года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:
Территориальные условия проживания на 31.12.2001            ______
Условия повышения пенсий, установленные законодательством
Российской Федерации для отдельных категорий граждан
по состоянию на 31.12.2001                                  ______
1.2. Сведения о страховых взносах с 1 января 2002 года
Страхователь:
Наименование
    _______________________________________________________________________
Регистрационный номер ПФР ______________ ИНН ______________ КПП ___________
Расчетный период ____ год
Системный номер документа _____________________
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
    на страховую часть трудовой пенсии        ___________
    на накопительную часть трудовой пенсии    ___________
    по дополнительному тарифу                 ___________
Продолжительность периодов:
    По временной нетрудоспособности:           ____ месяцев   ____ дней
    Отпуска без сохранения заработной платы:   ____ месяцев   ____ дней
Стаж работы за расчетный период

N п/п
Начало периода с (дд.мм.гггг)
Конец периода по (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисление страхового стажа
Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения




























Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

Год платежа
Доля уплаченных страхователем взносов:
Включено на конец года (руб.):
на страховую часть (%)
в расчетный пенсионный капитал
на накопительную часть (%)
в специальную часть лицевого счета
по дополнительному тарифу (%)
//////////////////////////////






//////////////////////////////






//////////////////////////////

1.3. Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала

N
Начало периода
РПК на начало периода
Прирост РПК
Дата установления пенсии
Конец периода
Часть РПК, учтенная при установлении пенсии
РПК на конец периода
Вид пенсионного действия
за счет начисленных (уплаченных) страховых взносов
за счет отказа от страховой части пенсии
за счет индексации
дата, на которую фактически учтено РПК
сумма РПК

















































1.4. Сведения об иных периодах, засчитываемых в страховой стаж:
Реквизиты  территориального  органа,   принявшего   решение   о   включении
сведений в индивидуальный лицевой счет:
Краткое наименование: ___________________________
Регистрационный номер: __________________________

N п/п
Вид деятельности (код)
Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Примечание

























Раздел 2. Сведения о средствах пенсионных накоплений
          (специальная часть лицевого счета)
2.1.  Информация  о  средствах  пенсионных  накоплений,  сформированных  за
счет  средств  страховых  взносов  на  накопительную часть трудовой пенсии,
поступивших в ПФР:
Информация  о  суммах  страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное
страхование, поступивших на накопительную часть трудовой пенсии:

Период поступления страховых взносов в ПФР
Сумма (руб. коп.)
с
по










Итого:


Информация о результатах временного размещения сумм  страховых  взносов  на
финансирование  накопительной  части  трудовой пенсии  (ЧФР)  в  период  до
отражения их в специальной части индивидуального лицевого счета:

Период поступления страховых взносов в ПФР
Дата отражения результата от временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета
Доход от временного размещения средств (руб. коп.)
с
по














Итого:




Информация  о  передаче  средств   пенсионных   накоплений   и  результатах
инвестирования средств пенсионных накоплений:
Средства пенсионных накоплений переданы в  соответствии  с  абзацем 3  п. 1
ст.  34  Федерального  закона  от  24.07.2002  N  111-ФЗ "Об инвестировании
средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской
Федерации" в доверительное управление
___________________________________________________________________________
      (Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информация  о  результатах  дохода  от  инвестирования  средств  пенсионных
накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)













Сведения, отражающие  учет  необходимых  расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:

Период инвестирования
Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)









Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного   лица   о  выборе  инвестиционного  портфеля  (управляющей
компании) от ___________ N ___________ в доверительное управление
___________________________________________________________________________
      (Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информация  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
управляющей компанией:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)




Сведения, отражающие  учет  необходимых  расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:

Период инвестирования
Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)









Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд,
осуществляющий  обязательное  пенсионное  страхование  (НПФ),  от _______ N
________   и   договором   об   обязательном   пенсионном   страховании  от
__________ N ______ в _____________________________________________________
                       (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информацию  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений  Вы  можете  узнать  в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _______ N _____ и договором
об   обязательном  пенсионном страховании от ___________ N __________ <*> в
___________________________________________________________________________
            (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
    --------------------------------
    <*>  В  связи  с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных
лиц         из         негосударственного         пенсионного         фонда
___________________________________________________________________________
            (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
средства  пенсионных  накоплений  с  учетом инвестиционного дохода подлежат
передаче в ________________________________________________________________
                 (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)



ИТОГО:



Информацию  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений  Вы  можете  узнать  в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного  лица  о  переходе из НПФ в ПФР от _____________ N ______ в
доверительное управление
___________________________________________________________________________
      (Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)



ИТОГО:



Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)




Раздел 2.2.
Сведения  о  средствах  пенсионных   накоплений,   сформированных  за  счет
дополнительных   страховых   взносов,   взносов  работодателя,  взносов  на
софинансирование  формирования пенсионных накоплений на накопительную часть
трудовой пенсии
Информация  о суммах дополнительных  страховых  взносов  на  финансирование
накопительной   части   трудовой   пенсии,   поступивших  в  ПФР  (уплачено
застрахованным лицом через работодателя):

Наименование работодателя
Регистрационный номер в ПФР
Сумма дополнительных страховых взносов застрахованного лица, руб.
Дата включения документа в лицевой счет
Дата снятия с р/сч. работодателя
Дата поступления на счет ПФР
Календарный год уплаты страховых взносов














Итого:







Самостоятельная  уплата   застрахованным   лицом  дополнительных  страховых
взносов

Сумма дополнительных страховых взносов
Дата включения документа в лицевой счет
Дата платежного поручения (дата уплаты)
Дата поступления на счет ПФР
Календарный год уплаты страховых взносов
















Информация  о  результатах  временного  размещения  средств  дополнительных
страховых  взносов  на  финансирование накопительной части трудовой пенсии,
поступивших в ПФР (ЧФР):

Период поступления дополнительных страховых взносов на расчетный счет ПФР (квартал, года)
Дата отражения результата временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета
Доход от временного размещения средств (руб. коп.)
с
по














Итого:




Информация о суммах взносов работодателя, поступивших в ПФР:

Наименование работодателя
Регистрационный номер в ПФР
Сумма взносов работодателя, руб.
Дата включения документа в лицевой счет
Дата снятия с р/сч. работодателя
Дата поступления на счет ПФР
Календарный год уплаты страховых взносов





















Итого:







Информация   о   результатах    временного   размещения   средств   взносов
работодателя, поступивших в ПФР (ЧФР):

Период поступления взносов работодателя на расчетный счет ПФР (квартал, года)
Дата отражения результата временного размещения средств в специальной части индивидуального лицевого счета
Доход от временного размещения средств (руб. коп.)
с
по










Итого:




Сведения о государственной поддержке формирования пенсионных накоплений:

Календарный год уплаты дополнительных страховых взносов
Сумма дополнительных страховых взносов, уплаченных застрахованным лицом за календарный год, руб.
Размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений застрахованных лиц за календарный год
Год, в котором получены средства государственной поддержки формирования пенсионных накоплений












Итого:




Информация  о  передаче  средств   пенсионных   накоплений   и  результатах
инвестирования средств пенсионных накоплений:
Средства пенсионных накоплений переданы в  соответствии  с  абзацем 3  п. 1
ст.  34  Федерального  закона  от  24.07.2002  N  111-ФЗ "Об инвестировании
средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской
Федерации" в доверительное управление _____________________________________
                                      (Наименование управляющей компании и
                                            инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информация  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
управляющей компанией:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)









Итого:



Сведения, отражающие  учет  необходимых  расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:

Период инвестирования
Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)









Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного   лица   о  выборе  инвестиционного  портфеля  (управляющей
компании) от ________________ N ________________ в доверительное управление
___________________________________________________________________________
      (Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информация  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
управляющей компанией:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)









Итого:



Сведения, отражающие  учет  необходимых  расходов на инвестирование средств
пенсионных накоплений:

Период инвестирования
Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)









Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд,
осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от ______________
N   ________   и   договором  об  обязательном  пенсионном  страховании  от
____________ N __________ в _______________________________________________
                             (Наименование негосударственного пенсионного
                                                фонда)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информацию  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений  Вы  можете  узнать  в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства  пенсионных  накоплений  должны быть  переданы  в  соответствии  с
заявлением застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _____ N ______ и
договором об обязательном пенсионном страховании от _________ N _____ <*> в
___________________________________________________________________________
            (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
    --------------------------------
    <*>  В  связи  с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных
лиц         из         негосударственного         пенсионного         фонда
___________________________________________________________________________
            (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
средства  пенсионных  накоплений  с  учетом инвестиционного дохода подлежат
передаче в ________________________________________________________________
                 (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)









ИТОГО:



Информацию  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений  Вы  можете  узнать  в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного  лица  о  переходе  из  НПФ  в  ПФР  от  ______ N _______ в
доверительное управление __________________________________________________
                                (Наименование управляющей компании
                                    и инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Год передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)









ИТОГО:



Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)






Итого:



Раздел 2.3.
Сведения о средствах пенсионных  накоплений, сформированных за счет средств
материнского (семейного) капитала
Сведения о сертификате на материнский (семейный) капитал

Серия сертификата
Номер сертификата
Дата выдачи сертификата
Размер материнского капитала
Наименование территориального органа






Заявление  о  распоряжении   средствами   (частью   средств)   материнского
(семейного) капитала

Номер
Дата
Наименование территориального органа
Сумма средств МСК (руб. коп.), направленная на накопительную часть трудовой пенсии





Сведения на дату _______________________
Информация  о  передаче  средств   пенсионных   накоплений   и  результатах
инвестирования средств пенсионных накоплений:
Средства пенсионных накоплений переданы в  соответствии  с  абзацем 3  п. 1
ст.  34  Федерального  закона  от  24.07.2002  N  111-ФЗ "Об инвестировании
средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской
Федерации" в доверительное управление
___________________________________________________________________________
      (Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информация  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
управляющей компанией:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)






Итого:



Сведения, отражающие учет необходимых расходов  на  инвестирование  средств
пенсионных накоплений:

Период инвестирования
Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)









Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного   лица   о  выборе  инвестиционного  портфеля  (управляющей
компании) от ____________________ N ____________ в доверительное управление
___________________________________________________________________________
      (Наименование управляющей компании и инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информация  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
управляющей компанией:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)










Сведения,   отражающие  учет   необходимых   расходов   на   инвестирование
средств пенсионных накоплений:

Период инвестирования
Сумма расходов на инвестирование средств пенсионных накоплений (руб. коп.)









Средства  пенсионных  накоплений  переданы  в  соответствии   с  заявлением
застрахованного лица о переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд,
осуществляющий обязательное пенсионное страхование (НПФ), от ____________ N
________ и договором об обязательном пенсионном страховании от ____________
N __________ в ____________________________________________________________
                   (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информацию  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений  Вы  можете  узнать  в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства  пенсионных  накоплений  должны быть  переданы  в  соответствии  с
заявлением  застрахованного лица о переходе из НПФ в НПФ от _______________
N   _________   и  договором  об  обязательном  пенсионном  страховании  от
________ N ____ <*> в _____________________________________________________
                       (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
    --------------------------------
    <*>  В  связи  с внесением ПФР изменений в единый реестр застрахованных
лиц         из         негосударственного         пенсионного         фонда
___________________________________________________________________________
            (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
средства  пенсионных  накоплений  с  учетом инвестиционного дохода подлежат
передаче в ________________________________________________________________
                 (Наименование негосударственного пенсионного фонда)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Год Передачи СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информацию  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
негосударственным пенсионным фондом, а также общую сумму средств пенсионных
накоплений  Вы  можете  узнать  в негосударственном пенсионном фонде, через
который осуществляется формирование накопительной части трудовой пенсии.
Средства  пенсионных  накоплений  переданы   в  соответствии  с  заявлением
застрахованного  лица о переходе из НПФ в ПФР от _____________ N ________ в
доверительное управление __________________________________________________
                                (Наименование управляющей компании
                                    и инвестиционного портфеля)
Сумма  средств  пенсионных  накоплений,   учтенных   в   специальной  части
индивидуального лицевого счета:

Дата передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)






ИТОГО:



Информация  о  результатах  инвестирования  средств  пенсионных  накоплений
управляющей компанией:

Период инвестирования
Коэффициент прироста инвестиционного портфеля управляющей компании
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)









Итого:



Раздел 2.4. Сведения о сумме средств пенсионных накоплений
Страховщик,  у  которого  застрахованное  лицо   на   день   обращения   за
назначением   выплаты  за  счет  средств  пенсионных  накоплений  формирует
пенсионные накопления _____________________________________________________

Вид пенсионного действия или действия со средствами пенсионных накоплений
Дата установления выплаты/дата действия со средствами пенсионных накоплений
Суммы средств пенсионных накоплений
Средства пенсионных накоплений на дату установления выплаты/ действия
Средства пенсионных накоплений, учтенные при установлении выплаты
Сумма средств пенсионных накоплений на конец периода
страховые взносы на накопительную часть пенсии
доход от инвестирования
дополнительные страховые взносы, взносы работодателя, взносы на софинансирование пенсионных накоплений
доход от инвестирования
средства (часть средств) материнского (семейного) капитала
доход от инвестирования
сумма пенсионных накоплений
дата, на которую фактически учтены средства пенсионных накоплений
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12





































Раздел 2.5.
Сведения  о  передаче  средств  пенсионных   накоплений  в  состав  средств
выплатного резерва Пенсионного фонда Российской Федерации

Дата передачи средств
Сумма переданных средств пенсионных накоплений (руб. коп.)









Раздел 2.6.
Сведения  о средствах пенсионных  накоплений  (специальная  часть  лицевого
счета), подлежащих выплате правопреемникам
Сведения о смерти застрахованного лица:

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Дата смерти

Запись акта о смерти

Системный номер документа АДВ-8

Дата включения в лицевой счет документа АДВ-8


Способ  формирования  застрахованным  лицом  накопительной  части  трудовой
пенсии на дату смерти застрахованного лица:

Сумма средств пенсионных накоплений, учтенная в специальной части индивидуального лицевого счета на дату формирования выписки

в том числе учтено в резерве ПФР по обязательному пенсионному страхованию

в том числе поступило от НПФ

Сумма средств пенсионных накоплений, выплаченная из резерва ПФР по обязательному пенсионному страхованию и подлежащая восстановлению в порядке регресса


Раздел 3.
Сведения  о  назначении  пенсии   (выплаты   за  счет   средств  пенсионных
накоплений)
3.1.  Сведения  о назначении пенсии (выплаты  за  счет  средств  пенсионных
накоплений) застрахованному лицу:
Реквизиты территориального органа ПФР,  установившего  пенсию  (выплату  за
счет средств пенсионных накоплений):
Регистрационный номер:  ___________________________
Наименование (краткое): ___________________________________________________
                        ___________________________________________________

Вид пенсии (выплаты)
Срок назначения пенсии (выплаты)
Категория пенсионера (для пенсии по случаю потери кормильца)
Размер выплаты за счет средств пенсионных накоплений
Дата отказа в назначении пенсии (выплаты)
Системный номер документа
с
по












Сведения о нетрудоспособных членах семьи, с учетом которых определен размер
пенсии:

N п/п
ФИО
СНИЛС
Категория
Системный номер документа






Сведения  о  кормильце,  за  которого назначена  пенсия  по  случаю  потери
кормильца:

ФИО
СНИЛС
Системный номер документа




3.2. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, которым назначена пенсия  по
случаю потери кормильца за данное застрахованное лицо
Реквизиты  территориального  органа ПФР,  установившего  пенсию  по  случаю
потери кормильца:
Регистрационный номер:  _______________________
Наименование (краткое): ___________________________________________________

N п/п
ФИО нетрудоспособного члена семьи
СНИЛС
Срок назначения пенсии
Категория
Системный номер документа
с
по








Количество страниц выписки: _____
Наименование должности руководителя
территориального органа ПФР               Подпись       Расшифровка подписи
Дата                                                           М.П.

Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)