Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                              ┌────────┐                ┌────────┐
Форма СЗИ-5       Код по ОКУД │        │    Код по ОКПО │        │
------------                  └────────┘                └────────┘
Выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:  │
│                                                                │
│   Системный номер    60 - 055 2005/12345 (1)                   │
│                                                                │
│   Дата приема        "15" июля 2005 года                       │
│                                                                │
│Исходящий номер СПУ   60 - 055 2005/987654                      │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о                 Место рождения:
застрахованном лице:         город (село, дер., ...)    ШИЛКА
Фамилия       ГРИНЕНКО       район                      ШИЛКИНСКИЙ
Имя           СТАНИСЛАВ      область (край, респ., ...) ЧИТИНСКАЯ
Отчество      ГРИГОРЬЕВИЧ                               ОБЛАСТЬ
Пол           мужской        страна
Дата рождения "14" ОКТЯБРЯ 1969 года
Страховой номер
индивидуального лицевого счета:        005 - 902 - 982 41
Дата регистрации в системе обязательного пенсионного
страхования                    "06" ОКТЯБРЯ 1999 года
Сведения  о  трудовом  стаже  и  заработке застрахованного лица до
1 января 2002 года
Сведения   о   периодах трудовой или иной   общественно   полезной
деятельности и   заработке   за    период до регистрации в системе
обязательного пенсионного страхования
                             В/Ч 1274
1. Наименование организации  --------------------------------
                                  СЛУЖБА
Вид деятельности (код) -----------------------------

Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый стаж
Выслуга лет
Системный номер документа
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
27.10.1987
06.11.1989






87-201 2004/69870 (1)
(профессия или должность) рядовой

                             МОНТАЖСПЕЦСТРОЙ СМУ-11
2. Наименование организации  --------------------------------
                                 РАБОТА
Вид деятельности (код) -----------------------------

Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
Системный номер документа
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
24.09.1991
26.11.1992

ЗП12А




87-201 2004/69870 (1)



1010100г - 25404




(профессия или должность) электрик

                             АО РУБРИКОН ИНТЕРНЕЙШНЛ
3. Наименование организации  --------------------------------
                                 РАБОТА
Вид деятельности (код) -----------------------------

Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый трудовой стаж
Выслуга лет
Системный номер документа
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
02.12.1994
08.09.1998






87-201 2004/69870 (1)
(профессия или должность) электрик

Сведения о заработке  (вознаграждении),  доходе,  учитываемые  при
назначении трудовой пенсии:
                             87-201 2004/69870 (1)
Системный номер документа    ---------------------
                            271      23.12.2003
Справка о заработке       N --- Дата ----------
                      02.12.1994    08.09.1998
Заработок за период с ---------- по ----------
Год         1994 год  Год         1995 год   Год          1996 год
Сумма (руб.)          Сумма (руб.)           Сумма (руб.)
январь                январь    120 000,00   январь     320 000,00
февраль               февраль   120 000,00   февраль    320 000,00
март                  март      120 000,00   март       320 000,00
апрель                апрель    120 000,00   апрель     320 000,00
май                   май       180 000,00   май        380 000,00
июнь                  июнь      200 000,00   июнь       400 000,00
июль                  июль      200 000,00   июль       400 000,00
август                август    200 000,00   август     450 000,00
сентябрь              сентябрь  220 000,00   сентябрь   450 000,00
октябрь               октябрь   220 000,00   октябрь    450 000,00
ноябрь                ноябрь    260 000,00   ноябрь     500 000,00
декабрь   120 000,00  декабрь   320 000,00   декабрь    500 000,00
Итого     120 000,00  Итого    2280 000,00   Итого     4810 000,00
Год         1997 год  Год         1998 год
Сумма (руб.)          Сумма (руб.)
январь    500 000,00  январь    500 000,00
февраль   600 000,00  февраль   500 000,00
март      600 000,00  март      500 000,00
апрель    600 000,00  апрель    500 000,00
май       650 000,00  май       500 000,00
июнь      650 000,00  июнь      500 000,00
июль      700 000,00  июль      500 000,00
август    700 000,00  август     20 000,00
сентябрь  800 000,00  сентябрь   20 000,00
октябрь   800 000,00  октябрь
ноябрь    720 000,00  ноябрь
декабрь   800 000,00  декабрь
Итого    8120 000,00  Итого    3540 000,00
Сведения о трудовом стаже и заработке за период после  регистрации
в системе обязательного пенсионного страхования
Плательщик страховых взносов в ПФР (работодатель):
    Наименование НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "ВЫМПЕЛ"
    Регистрационный номер ПФР    077-001-000123
Сведения о заработке  (вознаграждении),  доходе,  учитываемые  при
назначении трудовой пенсии:
Код кате-              Код кате-             Код кате-
гории за-              гории за-             гории за-
страхо-                страхо-               страхо-
ванного                ванного               ванного
лица           НР      лица          НР      лица           НР
Систем-                Систем-               Систем-
ный но-                ный но-               ный но-
мер до-                мер до-               мер до-
кумента  2000/24 (21)  кумента 2001/132 (98) кумента 2002/15 (121)
Отчетный               Отчетный              Отчетный
период       1999 год  период      2000 год  период       2001 год
Сумма (руб.)           Сумма (руб.)          Сумма (руб.)
январь                 январь      3 100,00  январь       4 300,00
февраль                февраль     2 200,00  февраль      3 100,00
март           800,00  март        2 500,00  март         5 600,00
апрель       1 500,00  апрель      2 500,00  апрель       6 200,00
май          1 500,00  май         2 500,00  май          6 500,00
июнь         1 500,00  июнь        2 500,00  июнь         6 500,00
июль         1 500,00  июль        2 500,00  июль         6 500,00
август       1 500,00  август      2 500,00  август       6 500,00
сентябрь     1 500,00  сентябрь    2 500,00  сентябрь     6 500,00
октябрь      2 500,00  октябрь     3 300,00  октябрь      6 500,00
ноябрь       2 500,00  ноябрь      3 120,00  ноябрь       6 500,00
декабрь      3 000,00  декабрь     4 300,00  декабрь      7 800,00
Итого       17 800,00  Итого      33 520,00  Итого       72 500,00
Сведения о стаже работы:

Начало периода (дд.мм.гггг)
Конец периода (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисляемый стаж
Выслуга лет
Системный номер документа
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения
11.03.1999
31.12.1999






77-001 2000/24 (21)
01.01.2000
31.12.2000






77-001 2001/132 (98)
01.01.2001
31.12.2001






77-001 2002/15 (121)

Сведения   об   оценке пенсионных прав, приобретенных  до 1 января
2002 года и отраженных в индивидуальном лицевом счете:
Общий трудовой стаж, отраженный
в лицевом счете                          09 лет 09 месяцев 09 дней
Территориальные условия проживания на 31.12.2001
Условия повышения пенсий, установленные
законодательством Российской Федерации
для отдельных категорий граждан
по состоянию на 31.12.2001
Сведения об уплаченных страховых взносах с 1 января 2002 года
Страхователь:
    Наименование НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "ВЫМПЕЛ"
    Регистрационный
    номер ПФР 077-001-000123    ИНН 631234567890    КПП
Расчетный период 2002 год      Системный номер
                               документа 77-001 2003/5432 (12)
Сумма начисленных страховых взносов (руб.):
    На страховую часть трудовой пенсии      3 520,00 руб.
    На накопительную часть трудовой пенсии    960,00 руб.
    По дополнительному тарифу
Стаж работы за расчетный период

N п/п
Начало периода с (дд.мм.гггг)
Конец периода по (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисление страхового стажа
Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения

01.01.2002
06.05.2002







Платежи по  страховым взносам,  начисленным за указанный расчетный
период:

Год платежа
Доля уплаченных страхователем взносов:
Включено на конец года (руб.):
на страховую часть (%)
в расчетный пенсионный капитал
на накопительную часть (%)
в специальную часть лицевого счета
по дополнительному тарифу (%)

2002
88,00%
3 097,60 руб.
88,00%
844,80 руб.


2003
12,00%
422,40 руб.
12,00%
115,20 руб.



Страхователь:
    Наименование ЗАО ИНТЕРНЕТ ПРОЕКТ МАРКЕТИНГ
    Регистрационный
    номер ПФР 087-001-000123    ИНН 871112223339    КПП
Расчетный период 2002 год      Системный номер
                               документа 87-101 2003/76231 (98)
Сумма начисленных страховых взносов:
    На страховую часть трудовой пенсии      10 560,00 руб.
    На накопительную часть трудовой пенсии   2 880,00 руб.
    По дополнительному тарифу
Стаж работы за расчетный период

N п/п
Начало периода с (дд.мм.гггг)
Конец периода по (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисление страхового стажа
Условия для досрочного назначения трудовой пенсии
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения

03.06.2002
31.12.2002







Платежи по  страховым взносам,  начисленным за указанный расчетный
период:

Год платежа
Доля уплаченных страхователем взносов:
Включено на конец года (руб.):
на страховую часть (%)
в расчетный пенсионный капитал

на накопительную часть (%)
в специальную часть лицевого счета

по дополнительному тарифу (%)

2002
70,00%
7 392,00 руб.

88,00%
2 534,40 руб.



2003
20,00%
2 112,00 руб.

12,00%
345,60 руб.



2004
10,00%
1 056,00 руб.







Расчетный период 2003 год    Системный номер
                             документа 87-101 2004/673 (11)
Сумма начисленных страховых взносов:
    На страховую часть трудовой пенсии      22 674,00 руб.
    На накопительную часть трудовой пенсии   6 177,00 руб.
    По дополнительному тарифу
Продолжительность периодов:
    По временной нетрудоспособности: 1 месяц 2 дня
Стаж работы за расчетный период

N п/п
Начало периода с (дд.мм.гггг)
Конец периода по (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисление страхового стажа
Условия для досрочной трудовой пенсии
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения

01.01.2003
31.12.2003







Платежи по страховым взносам,  начисленным за указанный  расчетный
период:

Год платежа
Доля уплаченных страхователем взносов:
Включено на конец года (руб.):
на страховую часть (%)
в расчетный пенсионный капитал
на накопительную часть (%)
в специальную часть лицевого счета
по дополнительному тарифу (%)

2003
80,00%
18 139,20 руб.
88,00%
5 435,76 руб.


2004
20,00%
4 534,80 руб.
12,00%
741,24 руб.



Расчетный период 2004 год      Системный номер
                               документа 87-101 2005/119 (71)
Сумма начисленных страховых взносов:
    На страховую часть трудовой пенсии      26 356,00 руб.
    На накопительную часть трудовой пенсии  10 554,00 руб.
    По дополнительному тарифу
Продолжительность периодов:
    Отпуск без сохранения заработной платы: 4 дня
Стаж работы за расчетный период

N п/п
Начало периода с (дд.мм.гггг)
Конец периода по (дд.мм.гггг)
Территориальные условия (код)
Особые условия труда (код)
Исчисление страхового стажа
Условия для досрочной трудовой пенсии
основание (код)
дополнительные сведения
основание (код)
дополнительные сведения

01.01.2004
31.12.2004







Платежи по  страховым взносам,  начисленным за указанный расчетный
период:

Год платежа
Доля уплаченных страхователем взносов:
Включено на конец года (руб.):
на страховую часть (%)
в расчетный пенсионный капитал
на накопительную часть (%)
в специальную часть лицевого счета
по дополнительному тарифу (%)

2004
80,00%
21 084,80 руб.
80,00%
8 443,20 руб.



Сведения о состоянии расчетного пенсионного капитала

N
Начало периода
РПК на начало периода
Прирост РПК
Конец периода
Часть РПК, учтенная при назначении/ перерасчете пенсии
РПК на конец периода
Тип пенсионного действия
за счет уплаченных взносов
за счет отказа от страховой части пенсии
за счет индексации
1
01.01.2002
0,00
10489,60
0,00
0,00
31.12.2002
0,00
10489,60
Конец года
2
01.01.2003
10489,60
20673,60
0,00
839,17
31.12.2003
0,00
32002,37
Конец года
3
01.01.2004
32002,37
26675,60
0,00
2899,17
31.12.2004
0,00
61577,14
Конец года
4
01.01.2005
61577,14
0,00
0,00
0,00
20.07.2005
61577,14
61577,14
Назначение пенсии

Сведения о средствах пенсионных накоплений
(специальная часть лицевого счета)
┌─┐
│ │ по состоянию на 1 января текущего года.
└─┘ (если выписка   сформирована в период с 1 января по 30  апреля
    текущего года)
┌─┐
│X│ по состоянию на 1 мая текущего года.
└─┘ (если   выписка   сформирована в период с 1 мая по 31  декабря
    текущего года)
Информация   о   суммах   страховых  взносов   на   финансирование
накопительной части трудовой пенсии, поступивших в ПФР:

Год поступления в ПФР страховых взносов
Сумма (руб. коп.)
2002
3 379,20
2003
5 896,56
2004
9 184,44

Информация о размере чистого финансового результата,   полученного
ПФР   от   временного   размещения   сумм   страховых взносов   на
финансирование накопительной части трудовой пенсии (ЧФР):

Год поступления в ПФР страховых взносов
Год отражения ЧФР в специальной части индивидуального лицевого счета
Сумма (руб. коп.)
2002
2004
1 353,24
2003
2004
237,28

Информация  о передаче средств пенсионных накоплений и результатах
инвестирования средств пенсионных накоплений:
Средства   пенсионных   накоплений переданы в соответствии с Вашим
заявлением   о   выборе   инвестиционного    портфеля (управляющей
компании) от 30.12.2003 N     087-101-0000025   в    доверительное
управление
БКС УК ДОХОДНЫЙ
Сумма средств пенсионных накоплений,  учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:

Год передачи/ отзыва СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из доверительного управления управляющей компании в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
2004
10 866,28
0
2004
0
11 161,16
ИТОГО:
10 866,28
11 161,16

Информация   о   результатах   инвестирования   средств пенсионных
накоплений управляющей компанией:

Период инвестирования
Сумма инвестиционного дохода (руб. коп.)
2004
294,88

Средства   пенсионных   накоплений переданы в соответствии с Вашим
заявлением о  переходе из ПФР в негосударственный пенсионный фонд,
осуществляющий   обязательное    пенсионное   страхование   (НПФ),
от 25.10.2004   N   087Т007-0000956   и  договором об обязательном
пенсионном страховании от 05.10.2004 N 18 в
ДОРОГА МТНПФ
Сумма средств пенсионных  накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета:

Год передачи СПН
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из ПФР в НПФ (руб. коп.)
Сумма средств пенсионных накоплений, переданных из НПФ в ПФР, включая инвестиционный доход (руб. коп.)
2004
11 161,16
0
ИТОГО:
11 161,16
0

Информацию   о   результатах   инвестирования   средств пенсионных
накоплений негосударственным пенсионным    фондом,  а  также общую
сумму   средств   пенсионных     накоплений    Вы можете    узнать
в негосударственном пенсионном фонде, через который осуществляется
формирование накопительной части трудовой пенсии.
Сведения о пенсии:
                                2
Группа инвалидности             --------------------------
Степень ограничения способности 2
к трудовой деятельности         --------------------------
Сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членах семьи:
                                         1
Количество нетрудоспособных членов семьи -------------------------
Сведения о трудовой пенсии:
Реквизиты   территориального   органа  ПФР, установившего трудовую
пенсию:
                         060-055-075146
Регистрационный номер:   -----------------------------------------
                         Управление N 11 по г. Москве и Московской
Наименование (краткое):  -----------------------------------------
                         области
                         -----------------------------------------
Системный номер          060-055 2005/810
документа                -------------------------
                по инвалидности
Вид пенсии      --------------------------
                20.07.2005
Дата назначения --------------------------

Базовая часть
Страховая часть
Накопительная часть
Сведения о назначении (перерасчете) пенсии
размер пенсии
размер индексации
размер пенсии
размер индексации
размер пенсии
размер индексации
1200,00 руб.
0,00 руб.
1272,59 руб.
0,00 руб.
0,00 руб.
0,00 руб.


Количество страниц выписки: ____________
Наименование должности руководителя  Подпись   Расшифровка подписи
территориального органа ПФР
Начальник УПФР по г. Электросталь    Крутеева  Крутеева В.М.
Дата 21 июля 2005 года           М.П.
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)