Приложение N 5 к Приказу
Минэкономразвития России от 22.03.2013 N 147

              ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ,
                          КАДАСТРА И КАРТОГРАФИИ
           НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ
                             РЕГИСТРАЦИЮ ПРАВ
                               ФОРМА ВЫПИСКИ
          ИЗ ЕДИНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ
           ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ О ПРИЗНАНИИ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ
                НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫМ
Дата <1> ________________                       N <2> _____________________
На основании запроса от _________________ <3>, поступившего на рассмотрение
______________ <4>, сообщаем, что согласно записям Единого государственного
реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним:
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Правообладатель <5>:                │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Признан <6>:                        │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│наименование суда <7>:              │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│решение суда <8>:                   │                                    │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
    Выписка выдана <9>: ___________________________________________________
    Выписка содержит сведения раздела Единого государственного реестра прав
на недвижимое имущество и сделок с ним, ведение которого осуществляет _____
______________________________________________________________________ <10>
    Сведения,  содержащиеся  в  настоящем  документе,  являются актуальными
(действительными)   на   дату  получения  запроса  органом,  осуществляющим
государственную регистрацию прав.
    В  соответствии  со  статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N
122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок
с  ним" использование сведений, содержащихся в настоящей выписке, способами
или   в   форме,   которые   наносят  ущерб  правам  и  законным  интересам
правообладателей, влечет ответственность, предусмотренную законодательством
Российской Федерации.
___________________________________   _______________   ___________________
    (должность уполномоченного        (подпись, м.п.)   (фамилия, инициалы)
     должностного лица органа,
  осуществляющего государственную
         регистрацию прав)

--------------------------------
<1> Указывается дата подписания выписки.
<2> Указывается исходящий номер, который состоит из номера книги учета выданной информации о зарегистрированных правах, в которой был зарегистрирован запрос, и порядкового в названной книге номера поступившего запроса, по которому выдается выписка.
<3> Указывается дата запроса, проставленная в нем заявителем.
<4> Указывается дата получения запроса органом, принявшим документы.
<5> Указываются данные о правообладателе согласно записи Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним (ЕГРП).
<6> Указывается или слово "недееспособным", или слова "ограниченно дееспособным".
<7> Указывается наименование суда, вынесшего вступившее в законную силу решение о признании правообладателя недееспособным или ограниченно дееспособным.
<8> Указываются реквизиты решения суда (дата вынесения решения и номер решения (дела), дата его вступления в законную силу (например, "01.06.2011, N ..., вступило в законную силу 15.07.2011.").
<9> Указываются сведения о лице, которому выдается (направляется) выписка: о физическом лице - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); о юридическом лице, об органе государственной власти, органе местного самоуправления - его полное наименование, в отношении российского юридического лица - также идентификационный номер налогоплательщика; о должностном лице органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного государственного органа, уполномоченном федеральным законом на совершение установленных им действий, в том числе в силу занимаемой должности от собственного имени запрашивать и получать сведения, необходимые для совершения таких действий (например, следователь, судья, прокурор), - фамилия, инициалы, полное наименование должности, включая наименование соответствующего органа.
Если выписка выдается (направляется) представителю заявителя, уполномоченному в установленном порядке на получение сведений, предусмотренных пунктом 3 статьи 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 30, ст. 3594; 2001, N 11, ст. 997; N 16, ст. 1533; 2002, N 15, ст. 1377; 2003, N 24, ст. 2244; 2004, N 27, ст. 2711; N 30, ст. 3081; N 35, ст. 3607; N 45, ст. 4377; 2005, N 1, ст. 15, 22, 40, 43; N 50, ст. 5244; 2006, N 1, ст. 17; N 17, ст. 1782; N 23, ст. 2380; N 27, ст. 2881; N 30, ст. 3287; N 50, ст. 5279; N 52, ст. 5498; 2007, N 31, ст. 4011; N 41, ст. 4845; N 43, ст. 5084; N 46, ст. 5553; N 48, ст. 5812; 2008, N 20, ст. 2251; N 27, ст. 3126; N 30, ст. 3597, 3616; N 52, ст. 6219; 2009, N 1, ст. 14; N 19, ст. 2283; N 29, ст. 3611; N 52, ст. 6410, 6419; 2010, N 15, ст. 1756; N 25, ст. 3070; N 49, ст. 6424; 2011, N 1, ст. 47; N 13, ст. 1688; N 23, ст. 3269; N 27, ст. 3880; N 30, ст. 4562, 4594; N 48, ст. 6730; N 49, ст. 7056, 7061; N 50, ст. 7347, 7359, 7365; N 51, ст. 7448; 2012, N 24, ст. 3078; N 27, ст. 3587; N 29, ст. 3998; N 31, ст. 4322; N 53, ст. 7619, 7643), указываются также сведения о представляемом и основание, по которому представитель действует от имени представляемого (например, "Иванов Иван Иванович, действующий по доверенности, выданной Петровым Петром Петровичем", "Иванов Иван Иванович, действующий в качестве законного представителя Петрова Петра Петровича").
<10> Данная часть выписки не заполняется (не включается в нее) в случае, если в нее включены только сведения, которыми располагает орган, осуществляющий государственную регистрацию прав, выдающий выписку (в который поступил запрос), в связи с направлением судом в соответствии с пунктом 4 статьи 28 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним" в этот орган копии соответствующего решения суда. В ином случае указываются: наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию прав, представившего информацию.

Примечание.
При оформлении выписки на бумажном носителе, если все подлежащие внесению в нее сведения не умещаются на одном листе, выписка составляется на нескольких листах. В этом случае листы выписки нумеруются, сшиваются, после чего на оборотной стороне последнего листа выписки проставляются печать органа, осуществляющего государственную регистрацию прав, и подпись специалиста, ответственного за ведение делопроизводства в органе, осуществляющем государственную регистрацию прав, с указанием количества пронумерованных и сшитых листов выписки.
В случае наделения решением Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии подведомственного ей государственного бюджетного учреждения полномочиями по предоставлению сведений, содержащихся в ЕГРП, и выдаче в этой связи выписки таким государственным бюджетным учреждением, в качестве наименования органа, осуществляющего государственную регистрацию прав, указывается наименование государственного бюджетного учреждения, в качестве должности уполномоченного должностного лица органа, осуществляющего государственную регистрацию прав, указывается должность уполномоченного должностного лица государственного бюджетного учреждения.
Источник: Приказ Минэкономразвития России от 22.03.2013 N 147 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)