Приложение N 1 к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии государственной услуги по предоставлению сведений из государственного реестра саморегулируемых организаций медиаторов

                                           Образец выписки, предоставляемой
                                                 на бумажном носителе
                                                      Наименование
____________________________________            (фамилия, имя, отчество)
  (полное наименование Росреестра)                  и адрес заявителя
N ___________________ от __________
                                  ВЫПИСКА
               из государственного реестра саморегулируемых
                          организаций медиаторов
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Полное  наименование  некоммерческой│                                    │
│организации                         │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Официальное сокращенное наименование│                                    │
│некоммерческой организации          │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Место   нахождения    некоммерческой│                                    │
│организации                         │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Руководитель          некоммерческой│                                    │
│организации             (единоличный│                                    │
│исполнительный орган)               │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Дата    включения     сведений     о│                                    │
│некоммерческой     организации     в│                                    │
│государственный               реестр│                                    │
│саморегулируемых         организаций│                                    │
│медиаторов                          │                                    │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Номер некоммерческой  организации  в│                                    │
│государственном              реестре│                                    │
│саморегулируемых         организаций│                                    │
│медиаторов                          │                                    │
└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
Должность уполномоченного
должностного лица Федеральной службы
государственной регистрации, кадастра
и картографии                         _____________ _______________________
                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)
Источник: Приказ Минэкономразвития РФ от 14.10.2011 N 567