Приложение N 1 к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии государственной услуги по предоставлению сведений из государственного реестра саморегулируемых организаций медиаторов

                                           Образец выписки, предоставляемой
                                                  в электронном виде
                                  ВЫПИСКА
               из государственного реестра саморегулируемых
                          организаций медиаторов
                        "__" ______________ 20__ г.
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│Полное наименование  некоммерческой│                                     │
│организации                        │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Официальное             сокращенное│                                     │
│наименование         некоммерческой│                                     │
│организации                        │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Место   нахождения   некоммерческой│                                     │
│организации                        │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Руководитель         некоммерческой│                                     │
│организации            (единоличный│                                     │
│исполнительный орган)              │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Дата    включения    сведений     о│                                     │
│некоммерческой    организации     в│                                     │
│государственный              реестр│                                     │
│саморегулируемых        организаций│                                     │
│медиаторов                         │                                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│Номер некоммерческой организации  в│                                     │
│государственном             реестре│                                     │
│саморегулируемых        организаций│                                     │
│медиаторов                         │                                     │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│   Цифровая подпись уполномоченного   │                                  │
│ должностного лица Федеральной службы │                                  │
│государственной регистрации, кадастра │                                  │
│            и картографии             │                                  │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Источник: Приказ Минэкономразвития РФ от 14.10.2011 N 567