Приложение N 5

Утверждена Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 N 147

                              ФОРМА
                   выписки из реестра лицензий
                             ВЫПИСКА
                       из реестра лицензий
                   от "__" __________ 20__ г. N
    Настоящим  Федеральная  служба  по надзору в сфере защиты прав
потребителей  и  благополучия человека (Территориальное управление
Федеральной  службы  по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по _________________________________________
_________________________________________________________________)
                 (наименование территории)
подтверждает, что ________________________________________________
__________________________________________________________________
  юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
__________________________________________________________________
    место нахождения, включая места нахождения территориально
__________________________________________________________________
     обособленных подразделений и объектов, используемых для
__________________________________________________________________
   осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных
   предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,
           данные документа, удостоверяющего личность)
выдана        лицензия       от     "__" _________________ 20__ г.
N __.__.__.____.Л.____.__.__. на _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных
__________________________________________________________________
     биологических агентов, с которыми осуществляются работы,
__________________________________________________________________
     группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;
__________________________________________________________________
      видов источников ионизирующего излучения и проводимых
                          с ними работ)
Руководитель (заместитель руководителя)    подпись, Ф.И.О., печать

Источник: Приказ Роспотребнадзора от 05.06.2006 N 147 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)