Приложение N 69 к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов территориальными органами Федерального казначейства, утвержденному приказом Федерального казначейства от 29.12.2012 N 24н

                           ПРИЛОЖЕНИЕ К ВЫПИСКЕ
                       из отдельного лицевого счета
                                                    ┌─────────┐
              бюджетного (автономного) учреждения N │         │
                                                    └─────────┘
                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                     Форма по КФД │0531968│
                                                                  ├───────┤
                        за "__" __________ 20__ г.           Дата │       │
                                                                  ├───────┤
                                                                  │       │
Орган Федерального казначейства ____________________      по КОФК │       │
                                                                  ├───────┤
Бюджетное учреждение                                              │       │
(автономное учреждение)         ____________________      по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
Орган, осуществляющий                                             │       │
функции и полномочия учредителя ____________________      по ОКПО │       │
                                                                  ├───────┤
Наименование бюджета            ____________________              │       │
                                                                  ├───────┤
Периодичность: ежедневная                                         │       │
                                                                  ├───────┤
Единица измерения: руб.                                   по ОКЕИ │  383  │
                                                                  └───────┘
                    1. Остаток средств на лицевом счете

Код субсидии
На начало года
На отчетную дату
текущего года
в том числе неразрешенный к использованию остаток субсидии
прошлого года
всего
на начало дня
прошлого года
текущего года
на конец дня
на начало дня
на конец дня
на начало дня
на конец дня
1
2
3
4
5
6
7
8
9



























Итого








                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
                                                        Форма 0531968, с. 2
                                                 Номер лицевого счета _____
                                                 за "__" __________ 20__ г.
             2. Сведения о разрешенных операциях с субсидиями

Код субсидии
Код КОСГУ
Код объекта ФАИП
Разрешенный к использованию остаток субсидий прошлых лет на начало 20__ г.
Суммы возврата дебиторской задолженности прошлых лет
Планируемые
поступления
выплаты
1
2
3
4
5
6
7





















Итого





              3. Операции со средствами бюджетного учреждения
                         (автономного учреждения)

Код субсидии
Код КОСГУ
Код объекта ФАИП
Поступления
Выплаты
1
2
3
4
5















Итого



Ответственный
исполнитель    _____________ _________ ______________ _________
                (должность)  (подпись)  (расшифровка  (телефон)
                                          подписи)
"__" _________________ 20__ г.
                                                         Номер страницы ___
                                                          Всего страниц ___
Источник: Приказ Казначейства России от 29.12.2012 N 24н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)