Приложение 3 к Порядку лекарственного обеспечения
за счет средств бюджета Московской области отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки

Поставщик ________________________________
Муниципальное образование ________________

ВНЕПЛАНОВАЯ СРОЧНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО РЕЦЕПТАМ, ПРИНЯТЫМ НА ОТСРОЧЕННОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Областная ответственность.

┌────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────┬─────┬────────────┐
│Наименование        │Отметка      │Количество │Цена │Сумма│Наименование│
│лекарственного      │о наличии ЛС │           │     │     │аптечной    │
│средства с указанием│в плановой   │           │     │     │организации │
│лекарственной формы,│заявке       │           │     │     │            │
│дозировки и фасовки │             │           │     │     │            │
├────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────┼────────────┤
│         1          │             │     2     │  3  │  4  │     5      │
├────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────┼─────┼────────────┤
│                    │             │           │     │     │            │
└────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────┴─────┴────────────┘

Подпись руководителя органа управления
здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Источник: Приказ Министерства здравоохранения МО от 18.02.2008 N 62 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)