Приложение N ___ к Договору на перевозку
грузов автомобильным транспортом (Договору о перевозке
этилового спирта) N ____ от "__" ________ _____ г.

    ___________________________________________________________________
   (наименование автотранспортной организации, которой подается заявка)
                      к договору на перевозку грузов
                         автомобильным транспортом
                  (договору о перевозке этилового спирта)
                      от "__" _____________ _____ г.
                             N _______________
                                  Заявка
    Дата подачи заявки ___________________________________________________.
    На  какой  период  (день,  пятидневку,  декаду,  месяц)  подана  заявка
__________________________________________________________________________.
   (согласованный сторонами график подачи автомобилей к пунктам погрузки
  прилагается; Перевозчик предоставляет транспортные средства в следующие
                                сроки ___________)
    Наименование Клиента (Грузоотправителя) ______________________________.
    Адрес Клиента (Грузоотправителя) _____________________________________.
    Фамилия,   имя,   отчество   и   должность   лица,   ответственного  за
использование выделяемых автомобилей _____________________________________.
    N телефона ________________.

N п/п
Наименование груза
Откуда забрать груз
Куда и кому доставить груз
Вес (объем) груза
Расстояние перевозки груза (км)
Расчет предварительной стоимости перевозки








Время подачи транспортного средства, емкости под погрузку исчисляется с момента предъявления водителем транспортного средства Клиенту (Грузоотправителю) документа, удостоверяющего личность, и путевого листа в пункте погрузки, а время подачи транспортного средства, емкости под выгрузку - с момента предъявления водителем транспортного средства Клиенту (Грузополучателю) транспортной накладной в пункте выгрузки.

                          Дополнительные условия
    1. Сопровождение, прием и сдача грузов производятся ___________________
__________________________________________________________________________.
    2. Оплата осуществляется в соответствии с условиями Договора.
    3. Способ погрузки (наименование погрузочных механизмов) ______________
__________________________________________________________________________.
    4. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    5. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Должность, фамилия, имя, отчество лица, ответственного за заявку, _____
__________________________________________________________________________.

    Заявку принял ____________________________________ ____________________
                          (должность, Ф.И.О.)               (подпись)