Приложение 3 к Приказу
Министерства энергетики Российской Федерации от 1 ноября 2008 г. N 155

Форма 19

                            Заявка на 200_ год
              ______________________________________________
               (наименование учреждения, составителя сметы)
          на проведение капитального ремонта зданий и сооружений

(млн. руб., в ценах текущего года)
┌───┬────────────┬───────┬─────────┬───────┬──────────┬────────┬──────────┬────────┐
│ N │Наименование│Сметная│ Остаток │ Дата  │   Год    │Источник│Заявленный│Краткое │
│п/п│организации │стои-  │сметного │увержд.│проведения│финанси-│объем ка- │описание│
│   │ и объектов │мость  │лимита на│  ПСД  │последнего│рования │питальных │состоя- │
│   │            │работ  │01.01.0_ │       │ ремонта  │        │вложений  │ния     │
│   │            │       │         │       │          │        │на 200_ г.│объекта │
├───┼────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┤
│ 1 │     2      │   3   │    4    │   5   │    6     │   7    │    8     │   9    │
├───┼────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┤
├───┼────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┤
├───┼────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┤
├───┼────────────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┤
└───┴────────────┴───────┴─────────┴───────┴──────────┴────────┴──────────┴────────┘
Руководитель              _______________________________ Ф.И.О.
                          (подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель
планово-финансовой службы
(или главный бухгалтер)   _______________________________ Ф.И.О. _____ тел.
                          (подпись) (расшифровка подписи)

Примечание: Пояснительная записка прилагается.
Информацию представить на бумажных и магнитных носителях, таблицу готовить в режиме Excel.
Источник: Приказ Минэнерго РФ от 01.11.2008 N 155