Приложение 16 к Правилам
в редакции решения Правления Агентства от 10 ноября 2014 г. (протокол N 128)

                                                                Заместителю
                                                     Генерального директора
                                                 государственной корпорации
                                         "Агентство по страхованию вкладов"
                                  ЗАЯВКА
              на предоставление _____ транша денежных средств
                согласно Договору от ___________ N ________
              на осуществление выплаты возмещения вкладчикам
             _________________________________________________
                 (наименование Банка, в отношении которого
                        наступил страховой случай)
    Для  осуществления  выплаты  возмещения  по  вкладам  в  соответствии с
Договором от __________ N ________ ________________________________________
                                         (наименование Банка-агента)
просит в счет ______ транша перечислить денежные средства в сумме _________
_____________________________.
                                          От _____________________________:
                                              (наименование Банка-агента)
                                          (уполномоченное лицо)
                                          ___________________/____________/
                                          М.П.
Источник: Решение Правления ГК "Агентство по страхованию вкладов" от 14.02.2011 N 11 (с изменениями и дополнениями на 2015 год)