_____________________________________ (наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию) адрес: ______________________________

от __________________________________ (наименование заявителя) адрес: ______________________________ телефон: _________, факс: __________, адрес электронной почты: ____________

Заявка на получение права пользования недрами для захоронения радиоактивных (или: токсичных, опасных) отходов в глубоких горизонтах, обеспечивающих локализацию таких отходов

    ______________________________________________________________________,
            (наименование заявителя, организационно-правовая форма,
                               место нахождения)
в  соответствии  с  п.  3  Порядка  рассмотрения  заявок на получение права
пользования  недрами для целей сбора минералогических, палеонтологических и
других   геологических  коллекционных  материалов,  утвержденного  Приказом
Министерства  природных  ресурсов Российской Федерации от 29.11.2004 N 711,
ч. 7 ст. 16 Закона Российской  Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах",
просит предоставить право пользования недрами для захоронения радиоактивных
(или:  токсичных,  опасных)  отходов  в глубоких горизонтах, обеспечивающих
локализацию таких отходов.
Участок недр, на котором предполагается захоронение радиоактивных (или: токсичных, опасных) отходов, расположен _________________________, имеет следующие размеры _________________________.
К захоронению предполагаются следующие радиоактивные (или: токсичные, опасные) отходы: _____________________________ в следующих объемах: _________________________________.
Приложения:
1. Копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены нотариально).
2. Копия бухгалтерского баланса заявителя за год, предшествующий подаче заявки, с отметкой налогового органа о его принятии.
3. Данные о финансовых, технических и технологических возможностях заявителя, а также других организаций, привлекаемых им в качестве подрядчиков.
4. Копии лицензий на осуществление деятельности по обращению с радиоактивными отходами и отходами I - IV классов опасности.
5. Сведения о размерах участка недр, требованиях к составу и свойствам горных пород, в которых будет осуществляться захоронение радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов.
6. Данные о видах, составе и свойствах предполагаемых к захоронению радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов.
7. Сведения об общих и среднегодовых объемах предполагаемых к захоронению радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов.
8. Перечень мероприятий по обеспечению экологической и промышленной безопасности намечаемых к строительству и эксплуатации объектов захоронения радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов.
9. Технико-экономическое обоснование (проект) создания объектов захоронения радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов или их реконструкции.
10. Заключение государственной экспертизы геологической информации об участке недр для целей размещения объектов захоронения радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов.
11. Заключение государственной экологической экспертизы на технико-экономическое обоснование (проект) создания объектов захоронения радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов или их реконструкции.
12. Заключение уполномоченного федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, на указанное технико-экономическое обоснование (проект).
13. Заключение уполномоченного федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере безопасности при использовании атомной энергии, на указанное технико-экономическое обоснование (проект) при захоронении радиоактивных отходов.
14. Копии документов, подтверждающих наличие в собственности (пользовании) заявителя земельного участка или предварительное согласие собственника (владельца) на отвод земельного участка, необходимого для строительства и эксплуатации объектов захоронения радиоактивных, токсичных и иных опасных отходов.
15. Опись прилагаемых документов.
16. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если заявка подписывается представителем).
    "___"__________ ____ г.
    _______________/______________
       (подпись)